Bolest – dar nebo prokletí?

Bolest je tajemným fantomem nikoliv opery nýbrž terapie. Protože, pokud jste to ještě nevěděli, tak mozek cítí bolest, pokud si myslí, že je důvod ji cítit. A jako vše, i mozek se může mýlit. A je to dokonce ještě komplikovanější. Bolest se totiž můžeme „naučit“, a potom začíná skutečně jít do tuhého.

O tom, že bolest je zpracovávána ve 44 mozkových centrech, o neuroplastické bolesti a jejích charakteristikách jsme si již psali. Na článek se dostanete TUDY. Klíčové informace pro zmíněný článek vycházely z knihy „Život bez chronické bolesti“ autorů Gordona a Ziva.

Dnes mi bude inspirací jiná kniha, a to dílo s názvem „Proč to pořád bolí“ autora Paula Bieglera. Opravdu velice zajímavá. A nová – inkoust na ní ještě pořádně nezaschnul, neb v češtině vyšla teprve v letošním roce 2024.

Bolí prasklý meniskus?

Hned v úvodní části jdeme přímo k jádru věci. Autor si klade otázku, zda může bolet poškozený meniskus, když nemá žádnou pořádnou inervaci (ten meniskus samozřejmě) – notabene když na světě lítá spousta lidí, kteří ho prasklý mají a bolest nepociťují. Dovolím si citovat: „Vezmete-li z ulice náhodnou skupinu lidí mého věku – přes padesát let – třetina z nich je po ruptuře menisku (…) Šedesát procent lidí s rupturou menisku, tedy jasnou většinu, koleno vůbec nebolí.“

Může být mechanické poškození bezbolestné?

Poznámka: Autor knihy není žádné ořezávátko, je to lékař, tedy to není žádná tlachání ve stylu „jedna paní povídala“. Mimoto odkazuje na relevantní studie publikované v odborných časopisech, tedy to není ani o tom, že „jedna paní psala“.

My fyzioterapeuti samozřejmě víme, že zdroje bolesti mohou být i mimo poškozený meniskus a protože jsou tzv. funkčního typu, většinou je nelze zachytit zobrazovací metodou. Může se jednat o svalové trigger pointy (spoušťové body), fasciální denzifikace, periostové body, pokud bereme do úvahy i tradiční čínskou medicínu, tak vliv dráhy ledvin, pokud psychosomatiku, tak např. problematika ega – to vše se může do oblasti kolenního kloubu zobrazit bolestí. No jo, ale co když jsme skoro všechno nějakým způsobem vyšetřili a ošetřili a ono to pořád bolí? Co s tím?

I mozek se může mýlit

V knize je krásná věta: „… mozek je sice zodpovědný za to, co cítíme, ale ne vždy to určí správně“. Zkuste se na tu větu chvíli soustředit a snáze pochopíte následující sdělení: Čím déle bolest cítíme, tím hůře vypovídá o možném poškození tkáně.

Prostě se to snadněji poplete.

Pokud jste zdravotníci, jistě znáte definici bolesti, která říká, že se jedná o „subjektivně nepříjemný vjem signalizující aktuální nebo potenciální poškození tkáně“. To slovo „potenciální“ je dost důležité. Pokud si totiž mozek myslí, že to, co se nám děje, má bolet, tak nás to prostě bolet bude.

Co byste řekli pokusu, ve kterém dobrovolníci sahali na rudou a žhnoucí plotnu (napadá mě, jak se na takový pokus asi shání dobrovolníci… „Dámy a pánové, pojďte si sáhnout na žhavou plotnu, je to náramná švanda?“), která však horká nebyla, jen tak vypadala. A co myslíte? Nejen, že popisovali vysokou míru bolesti, některým se na prstech dokonce udělaly puchýře. A přitom ta plotna byla pouze vlažná!

Pamatujete si ještě na větu, že čím déle bolest cítíme, tím chybněji může signalizovat? Označuje se to termínem maladaptivní neuroplasticita. A tak se snadno může stát, že nebolestivý vjem, například tlak nebo ovanutí větrem, může být chybně vnímáno jako bolest. Prostě systém vnímání je natolik přecitlivělý, že reaguje i na drobný podnět hysterickou hyperaktivitou. Jak s tím pracovat? Bolest je třeba pochopit.

Proč voják nepotřebuje analgetikum, ale pacient ano?

Ve výzkumu zaměřeném na vnímání bolesti bylo provedeno zajímavé šetření. Porovnávala se skupina vojáků zraněných ve válce a pacientů v nemocnici. Výsledky? Pouze 32 % vojáků chtěla ulevit od bolesti. Z civilistů operovaných v nemocnici, a tedy ve vším možném komfortu, to bylo 83 %. Za vše totiž mohou okolnosti.

Zraněný voják si řekne něco ve smyslu „no konečně můžu z toho pekla vypadnout“ a to mu pomůže bolest zvládnout. Zranění je pro něj vlastně výhodné. Pro pacienty operované v nemocnici peklo naopak může začít, a otázky, co dál, mohou být více než palčivé. Vzpomínám si na knihu s názvem Alchymie, kterou napsal Rory Sutherland, a ze které ráda používám větu: „kontext je vším“.

A opravdu to tak je.

No jo, říkáte si, ale jak se dá poznat ta nefyziologická bolest? A jak se dá léčit?

„Chybná“ bolest a jak na ni

Dalo by se konstatovat, že nefyziologická bolest je nelogická. Nemá jasný spouštěč, chová se divně. Je to bolest, která je způsobena zcitlivěním centrálního nervového systému v oblasti míchy nebo mozku.

Fyziologickou bolest pomáháme zvládat léky a dalšími postupy (zmrazení nervu, ovlivnění elektrostimulací apod.), které na bolest působí. „Chybnou“ bolest je třeba odnaučit a zde nastupují techniky kognitivně behaviorálního učení a dalších psychologických postupů v kombinaci s pohybovou aktivitou. V knize to nese název „senzorické a motorické přeučování se stupňovanou motorickou představou“. Zjednodušeně řečeno se pacient učí lépe vnímat kožní citlivost v dané oblasti a také lépe vnímat pohyb v dané oblasti. Poruchy těchto parametrů jdou totiž často ruku v ruce jako dva čerstvě zamilovaní.

Jak tuto bolest poznat v praxi? Stačí, když víme, jaké jsou přibližné vzdálenosti tzv. diskriminačního čití, tedy v jaké vzdálenosti vnímáme 2 body položené na kůži jako dva a ne jako jeden. Na bříšku ukazováčku se jedná o vzdálenost cca 0.5 cm, na zádech se uvádí přibližně 3 – 4 cm. U lidí, kteří trpí chronickou bolestí zad to může být až o 1.2 cm víc. No vida, a už jsme na stropě, ehm, na stopě. Tak kancelářské sponky do rukou (dají se lehce ohýbat) a pojďme si to prakticky zkusit.

Pro odborníky zajímavá informace: o senzomotorické diagnostice u bolestí zad a kořenových syndromů psal pan profesor Kolář již v roce 1996. A pokud vám, stejně jako mně, tento rok nepřipadá zas až tak dávno zpět, tak vězte, že je to už 28 let. (Doufám, že to píšu dobře, počty mi nikdy moc nešly.)

Léčíme člověka, nikoliv diagnózu

Fyziologická bolest je krásný dar, který nás chrání před poškozením. „Chybná“ bolest je prokletí, ze kterého se přesto lze vymanit. Zjištění, se kterou bolestí máme tu čest, je základem k tomu, abychom mohli správně nastavit léčbu. Protože už z podstaty věci je jasné, že každá z nich vyžaduje naprosto odlišný přístup.

V rámci vnímání bolesti je nezbytně nutné vnímat pacienta celkově. A to nejen v rámci kauzální terapie, kdy na základně kineziologického rozboru definujeme individuálně dysfunkční místo, je třeba také vnímat celkové nastavení daného člověka. A k tomu máme přece jen blíž my, fyzioterapeuti, protože v naprosté většině případů máme na pacienta víc času a dozvíme se víc věcí. A někdy může jít o informace, které čas ke sdělení nutně potřebují a rozhodně se nedají halekat hned mezi dveřmi do ordinace.

Na závěr zajímavá data z knihy:

• 87 % lidí ve věku 20-70 let má v oblasti krční páteře vyklenutou ploténku,
• 37 % lidí ve věku 20-30 let a 97 % lidí ve věku 80 – 90 let trpí degenerací bederních plotýnek,
• 44 % lidí starších 40 let trpí artrózou chrupavky v kolenním kloubu,

a všichni tito lidé jsou bez bolesti. Zajímavé, že?

Tak si kupte kytku, nebo si udělejte radost nějak jinak a nezapomeňte na to, že bolest, ta fyziologická, je skutečně darem, který nám umožňuje přežít. A pokud vás trápí bolest dlouhodobá, kupte si místo kytky zmiňovanou knihu a zkuste to začít řešit i jinak, než pouze léky. A nezapomeňte na to, že cesta k tomu, pohybovat se bez (nepřiměřené) bolesti, nutně vede přes pohyb. Bez pohybu to prostě není možné.

Tak ať se vám daří!