Jak zlobivý kotník bolest zad způsobil (a jak to celé dopadlo)

Do ordinace přichází paní Jana. Problém, který si přeje řešit, je bolest v bedrech, více na pravé straně. Zkusila už kdeco, má za sebou několik rehabilitačních terapií, ale stav se stále nezlepšuje. Zhoršení potíží popisuje odpoledne a navečer. Špatně snáší také delší chůzi – když byla s manželem na větším výšlapu, obávala se, že se nezvládne vrátit zpátky k autu.

Co budeme dělat?

Příčin vzniku bolestí zad může být celá řada. Co je třeba říci hned na úvod, je fakt, že vznikne-li bolest neúrazově, neobejdeme se bez anamnézy a celkového kineziologického rozboru. V anamnéze paní Jany mě zaujala poznámka o středně těžkém podvrtnutí levého kotníku před tři čtvrtě rokem. Aktuálně je již několik měsíců zcela bez bolesti, a o kotníku „neví“.

Pokud se setkám s informací o úrazu kotníku, automaticky do celkového vyšetření zahrnuji slandboard. Nemáte-li slandboard, nevadí, jsou i jiné možnosti, což si v textu dále vysvětlíme.

Jak probíhá klinická úvaha

Vyšetření začínám ve stoje. Co nacházím (mimo jiné) je asymetrie olovnice (posun olovnice vpravo), přičemž Adams test je negativní a nevidím ani významnější asymetrii páteře, tedy na skoliotickou křivku bych to neviděla. Paní je pravačka, z anamnézy vím, že její stojná dolní končetina je levá. Proto mě bude zajímat stoj na dvou vahách.

A ejhle, přenos těžiště je 8 kg na pravou dolní končetinu. Protože své pacienty při pohybu v ordinaci sleduji, vidím, že také při stoji v pohovu preferuje přenos váhy na pravou dolní končetinu. Dotazem si to ještě ověřím – ano, je to „pohodlnější“. A jsme doma.

První problém je fixovaný nocicepční vzor. Tedy uhýbání původně zraněné končetině se nám po uzdravení spontánně „neresetovalo“ a zůstalo jako ve fázi zranění. Nebo někde ještě probíhá skrytá nocicepce. A ještě je ve hře chronická bolest.

Situaci tedy můžeme modelovat následovně:

Varianta A Fixovaný nocicepční vzor způsobí přetížení něčeho jiného někde jinde. U paní Jany došlo výrazným posunem těžiště k přetížení měkkých tkání zad. U někoho jiného to může způsobovat bolest kolenního kloubu (opačné strany, než je zranění.) Léčba: korekce asymetrie ve smyslu aktivního přenosu na stojnou dolní končetinu, cvičení balancí, propriocepční cvičení aj.

Varianta B Nocicepce je podprahově stále vysílána. Jedná se o stav, kdy bolest vědomě necítíme, ale v systému reálně je. Po zranění kotníku se poměrně často vyskytují fasciální denzifikace v mediálním/laterálním a vnitřně/zevně rotačním řetězci (a také v přechodových řetězcích). Zkuste si sáhnout na místa uvedená na obrázcích. Pokud jsou výrazně bolestivá, je dobré na našeho pacienta aplikovat fasciální manipulaci. Výhoda je, že pokud je oblast velice bolestivá, můžeme pracovat v jiných místech daného řetězce a prostor do tkáně tam „poslat“ z dálky. A k bolestivému místu se postupně propracovat třeba až v dalším ošetření.

Body a řetězce:

• černá: laterální řetězec,
• růžová: mediální řetězec,
• fialová: zevně rotační řetězec,
• modrá: vnitřně rotační řetězec.

Varianta C Chronická bolest. Kotník nebolí, to je pravda. Ale záda paní Janu bolí. A pokud se jedná o bolest déle než 3 měsíce, je ve hře varianta chronické bolesti (pozor, ne kotníku, ale zad – nemám odpovídající foto, proto se nenechte zmást tím, že na fotce vyšetřuji oblast nohy).

Diagnostiku v tomto případě provedeme vyšetřením dvoubodové diskriminace na zádech (porovnáme pravou a levou stranu). V případě rozdílu (na bolestivé straně by byla vzdálenost větší, než na nebolestivé), je možné pracovat s hypotézou chronické bolesti. Léčba: zcitlivení dané oblasti pro fyziologické vjemy, což obnáší trénink polohového a pohybového čití, „čtení“ písmen či čísel psaných na záda, rozeznávání různých povrchů předmětů / či jejich tvarů pokládaných na záda: např. klíč – kov, špachtle – dřevo, vizitka – papír, pravítko – plast apod.

Jeden ze speciálních konceptů k léčbě chronické bolesti se nazývá Graded Motor Imagery a zahrnuje mimo rozpoznávání nastavení těla osob vyfocených na kartičkách a také cvičení se zrcadlem.

Z podstaty věci je nyní již jasné, že bolest zad bude (nejen) u paní Jany vyžadovat cílený přístup dle toho, co ji spouští. Pozor, stejně jako opakovaně říkám na kurzech, opakuji se i zde: bolest nemusí spouštět pouze jedna možnost z daného výběru. Naši pacienti mohou mít klidně všechny tři a ještě třeba něco navíc, co jsem nezmínila. A ošetření samozřejmě vyžaduje všechno.

Jak bude pokračovat testování?

Na úvod jsme vyšetřovali spíše nervový systém a jeho dysfunkci. Nyní se podíváme na mechanickou stránku věci. A tou je rozsah pohybu plus koordinace a propriocepce pohybu.

U kotníku testujeme pohyb směrem nahoru (dorzální flexe, „fajfka“) a dolů (plantární flexe). Pohyb nahoru je trochu důležitější, protože za prvé bývá častěji omezen a za druhé ho k chůzi potřebujeme ve větším rozsahu, než pohyb směrem dolů.

Testování pohybu směrem dolů je jednoduché – buď sed na patách, nebo, máme-li u pacienta kontraindikaci – sed na židli, případně test ve stoje. Porovnáme rozsah vpravo a vlevo, ideálně změříme goniometrem.

Pokud provádíme sed na patách, ten hodnotíme pouze jako „splnil“ – při plném kontaktu hřbetu nohy a holeně s podložkou, nebo nesplnil – máme tam nedosah. Vždy se díváme na obě nohy, protože onen nedosah může být pro daného pacienta norma. A taky nezapomeňte, že paty by měly být při testování u sebe.

Nyní se podíváme na opačný směr, což je pohyb nahoru (dorzální flexe).

Diagnostika dorzální flexe v kotníku

Pokud je k dispozici slandboard, je to super, poněvadž s tím se dá testovat nejsnadněji. Celý postup je uveden na videu, pokud se vám nechce video spouštět, pak jednoduše vysvětlím:

• stoj je na celých chodidlech, nejprve s nataženými koleny
• poté zkusíme kolena co nejvíce pokrčit, ale paty musí zůstat v kontaktu s plošinou
• pokud najdeme na jedné straně koleno více vpřed, než druhé, tak na straně kde je koleno více vzadu očekáváme omezenou dorzální flexi v kotníku (často to pacient popisuje jako tlak na přední straně nohy)
• fyziologický rozsah (dle Véleho) je 20° (v tomto nastavení plošinu používám)

Pokud slandboard nemáte, nevadí, prostě se provede náklek ke kolmici (zdi) a změří se, kolik cm je od kolmice a nejdelšího prstu na testované noze, při kontaktu kolene se zdí a přitom pata musí zůstat v kontaktu s podložkou.

• při pohybu vpřed je možné si pomáhat rukama (jako na videu), jedná se test kvantitativní, tedy proveďte ho jakkoliv, zajímá nás maximální možný rozsah
• cílem je zjistit, v jaké maximální vzdálenosti od kolmice se pacient dotkne kolenem kolmice (v tomto případě zdi) bez zvednutí paty testované nohy

Druhý problém paní Jany je omezení rozsahu pohybu do dorzální flexe. Na 20 stupních ji velice táhlo v oblasti kotníku a u kolene. Test nákleku jsem neprováděla, ale zcela jistě by byl asymetrický.

Postup? Potřebujeme tam dostat rozsah pohybu a proto k výše uvedenému dodáme ještě protahování lýtkových svalů (ano i s pokrčeným kolenem) plus přidáme i cvičení v tlaku do kotníku, tedy třeba spouštěné výpony na stupínku (důraz je na fázi pohybu směrem dolů), tlaky přes stehno v nákleku u zdi (stejné provedení jako test), případně pacientovi zapůjčíme slandboard (což dělám nejraději, protože je to nejrychlejší cesta ke zvětšení rozsahu pohybu).

Protože toho aktuálně mám pracovně opravdu moc, omlouvám se za přerušení a pokračovat budeme zase příště. Rozebereme si testování koordinace a propriocepce v oblasti nohy a na co si dát pozor v případě pacientů s opakovanými distorzemi kotníku. A jakým mechanismem to ovlivňuje zmiňovanou bolest zad nebo kolenního kloubu.

Pokud byste chtěli informací načerpat víc a ihned, dovolím si vás nasměrovat na online kurz Dysfunkce chodidla a kotníku v klinické praxi. Upozorňuji, že kurz je koncipován pro odborníky.

Poznámka: Uvedené schéma vzniku přenesené bolesti je aplikovatelné na jakékoliv dysfunkce dolních končetin patní ostruhou začínaje, funkční poruchou kyčle konče.