O vlivu funkční vs. strukturální příčiny na vznik bolestivých poruch pohybového aparátu

Následující text bude trochu náročnější, to přiznávám, věřím ale, že užitečný. Abych to uvedla: měla jsem tu čest, že jsem byla pozvána na III. pardubické rehabilitační sympozium. Když jsme vymýšleli téma, měla jsem jasnou představu. Chci, aby to bylo hodně z praxe. A přenositelné do praxe. To jsem ještě netušila, jak těžký úkol jsem na sebe vzala. Název přednášky totiž zněl „Komplexní pohled na vyšetření pacienta s bolestmi kolenního kloubu. Jak využít rozlišení převažujícího vlivu funkčního vs. strukturálního k indikaci efektivní terapie.“

Při práci na přednášce mě mnohokrát napadlo, že bych si moc přála mít zcela jinou původní představu. Co bych dala za nějaké jasně definované a orámované téma, jako třeba komplexní přístup k pacientovi po plastice předního zkříženého vazu… No, ale protože z boje s neutíká a výzvy je třeba přijmout, nějak to proběhlo.

Víte, jak to s přednáškami je: odprezentují se a je po nich. Někdo je sice dá ke stažení (jako třeba já, najdete ji ZDE), ale přiznejme si – kolik z nás má čas se k tomu vracet. A proto mě napadlo, že využiji prostor svého blogu k tomu, abych se na téma podívala ještě jednou a v jiném formátu – tedy psaném. Uvidíme, jak se to podaří.

Jak pohlížet na bolest?

To, že začneme vnímat bolest, je také nejčastějším důvodem k řešení situace. Určení, co bolí, však není někdy tak jednoznačné, jak bychom si přáli. Přichází k nám například pacient s bolestí na vnitřní straně kolene. Jak poznáme, že se jedná o poruchu menisku, nebo přenesenou bolest od někud jinud?

Bolest vznikající z poškození menisku má strukturální příčinu. Přenesená bolest například ze spoušťového bodu ve svalu nebo fasciální denzifikace má funkční příčinu. Jak indikovat správnou terapii, když magnetická rezonance není dostupná na lusknutí prstů?

A teď to ještě víc zamotáme: Rezonanci máme zázrakem hotovou a popisuje jasně viditelnou rupturu menisku. Dle studií však třetina lidí po padesátce prodělala rupturu menisku a 60 % lidí po ruptuře menisku koleno nebolí: ruptura je tedy v souladu s bezbolestností. Co teď s tím?

Pojďme na to jednoduše. Zúžíme si situaci na tři základní premisy:

• v určitém věku jsou strukturální poškození běžnou normou a nemusí být zdrojem bolesti,
• dlouhodobě neřešená funkční porucha může přecházet v poruchu strukturální,
• strukturální porucha vede přes tkáňovou nocicepci nebo klinicky vyjádřenou bolest či změnu motorického programu k sekundárnímu vzniku funkční poruchy.

Funkční a strukturální porucha jdou tedy spolu ruku v ruce a drží se tím pevněji, čím déle se znají. Základní přehled rozdílu na slidu z přednášky:

Otázka tedy nezní, zda se jedná o „to nebo ono“, ale co převažuje. A ošetření mnohdy vyžadují spouštěče oba. Moment, napsala jsem oba? A co když je ve hře ještě třetí hráč?

Kdo blog čte pravidelně, není překvapen, že existuje chronická bolest. Články o ní najdete ZDE a ZDE. Je to takový náš „game changer“ v situaci, kdy má náš pacient bolestivé potíže delší dobu. Protože v tom případě i precizní ošetření struktruálního i funkčního spouštěče nepovede k plnému ústupu bolesti. Ano zasekla se centrálně, tedy v mozku.

Pokud teď lámete rukama a máte chuť to vzdát, tak zadržte. Zkusíme si povědět, jak postupovat, abychom celý ten proces rozklíčovali. Nasaďte techniku usilovných dřepů, jako inspektor Trachta, a jdeme na to.

Vraťme se úplně na začátek, k našemu pacientovi s bolestí na vnitřní straně kolene. Jako první je třeba vytěžit anamnézu a co nás trkne jako první výrazný bod, je doba trvání potíží. Je už dlouho? Potom je na místě uvažovat také o chronické bolesti.

Její charakteristika na slide níže.

Mimo výše zmíněné nápovědy, máme něco konkrétního? Ano, máme. Jedná se o dvě skutečnosti, potvrzené odbornými studiemi:

1. Zhoršená schopnost diskriminačního čití v dané lokalitě.
2. Vysoká míra výskytu chybného přepisu motorických neuronů.

Do praxe se nám bude hodit spíše ta jednička, protože k testování dvojky potřebujeme soubor karet, kde jsou vyobrazeny části těla v náklonech, rotacích apod. Pouze 53 % lidí s chronickou bolestí dokáže rozpoznat směr rotace osoby na obrázku.

My si vyzkoušíme dvoubodové diskriminační čití v místě bolesti. Pokud máme diskriminátor vytáhneme jej ze šuflíčku, pokud nemáme, použijeme běžnou kancelářskou sponku, kterou rozevřeme. Idea je jednoduchá: na straně chronické bolesti náš pacient cítí dva body jako dva ve vzdálenosti větší než na straně druhé.

Jak rozlišit hlavní spouštěč bolesti

No dobře, chronickou bolest máme vyšetřenou a řekněme, že je to negativní. Co budeme dělat dál?

Pokud se umíme ptát (a náš pacient odpovídat), tak z anamnézy máme nějaké údaje o tom, jak bolest vznikla. Když nám pacient řekne, že se mu objevila ostrá bolest při přeskočení větve v lese, která vedla k tomu, že s sebou praštil, tak je vysoce pravděpodobné, že budeme mít tu čest s poškozením menisku. Ověření: provedeme testy na meniskus (na obrázku, plus jsou samozřejmě ještě testy další, prostě použijete to, co máte rádi).

Vyvoláme manévrem pacientovu bolest? Ano? Pak je možná na vině opravdu meniskus. Nebo to není „ta“ bolest? Případně to nebolí vůbec? No tak to budeme muset pátrat dál. I když vzhledem k anamnéze pacienta povalujícího se v lese bych to na ten meniskus viděla. Pokračujeme ale na zjištění možného funkčního spouštěče (který tam může i tak být návdavkem, tedy vyšetřit si určitě zaslouží za jakékoliv situace):

Možné svalové spoušťové body: m. vastus medialis a adduktory. Typickým projevem je, že při „použití svalu“ při pohybu se potíže zvýrazňují. Vyšetření palpací, presurou vyvoláme „tu“ bolest.

Dodatek: na vnitřní straně kolene je úponové místo označované jako pes anserinus. Není proto od věci palpačně vyšetřit svaly, které se sem upínají. Jistě víte, o které svaly se jedná. Že si nejste jisti? Tak já vám to prozradím: m. sartorius, m. gracilis a semitendinosus.

Dodatek druhý: pokud je u vašeho pacienta stále ve hře hypotéza poškození vnitřního menisku, nezapomeňte si sáhnout na možné svalové spoušťové body v m. semimembranosus, který má na mediální mediskus přímé napojení. Pozitivita může napovědět.

Možné fasciální denzifikace: medio-genu a z přechodových ante-medio-genu (2 CF) velice rády vyzařují do mediální strany kolene. Typickým projevem je, že zhoršení je v klidu, pohyb potíže naopak spíše lehce zlepšuje. Vyšetření palpací, ošetřením vyvoláme „tu“ bolest, která postupně ustupuje.

Jak tedy volit terapii?

Efektivní terapie by měla cílit na problém, který spouští dysfunkci, našem případě bolest na vnitřní straně kolenního kloubu. Pokud je spouštěčem meniskus, je třeba ošetřit meniskus. Ono totiž za situace, kdy praskne tak nešťastně, že se hýbe, blokuje pohyb v koleni a drásá měkké tkáně v okolí, toho konzervativní terapií příliš nezmůžeme. Stejně tak v situaci, kdy po prasknutí zkříženého vazu dochází ke vzniku nestability znemožňující chůzi a rozvoji kineziofobie.

V případě, že není problémem anatomické poškození, tedy strukturální porucha, je třeba postupovat komplexně. Ošetření tkáňové nocicepce rozhodně samo o sobě nestačí. To jsme teprve na začátku. Je třeba zjistit, proč se ty tkáně stahují, na co reagují a co jim vadí.

Připomínám velice nepříjemnou pravdu týkající se funkčních poruch: spouštěč má tendence vyskytovat se zcela jinde, než je vyjádřená porucha (bolest). A ten spouštěč je třeba najít, usvědčit a opravit. Pouze v tom případě můžeme hovořit o léčbě kauzální.

Ptáte se, jak se to má zjistit? Tak na to mám hned odpověď: no přece provedením celkového kineziologického rozboru. A pokud byste potřebovali nápovědu, tak ji najdete v různých článcích tady na blogu, nebo v ucelenější formě v online kurzu ZDE. Vyšetření pacienta s dysfunkcí kolenního kloubu mám zpracované také, najdete ho TADY. Pšt, protože čtete blog, vezměte si s sebou slevu 50 % s kódem „čtu-blog“ (do políčka slevový kupón vkládejte bez odrážek).

Snažila jsem se vám předat svůj postup klinického uvažování, ale zcela otevřeně přiznávám, že každý máme postup svůj a je to tak dobře. Je fajn se inspirovat, není dobré slepě kopírovat. Vždy bychom měli vědět, proč děláme, co děláme a ať už to děláme jakkoliv a náš pacient se zlepší, děláme to jednoznačně správně. A tak to má být!