Velká trápení s malým (prsním) svalem

Malý prsní sval je takový záškodníček s širokým polem působnosti. Tedy ne, že by škodil rád, to jen v situaci, kdy ho necháme. A že toho umí hodně! Co takhle problémy s ramenem nebo bolesti krční páteře? Čelistní kloub? Pokud půjdeme hlouběji a budeme souhlasit s myšlenkou, že decentrace jednoho kloubu vede k decentraci dalších kloubů, může se jeho negativní efekt objevit prakticky kdekoliv na těle. A to už může být v diagnostice výzva, nemyslíte?

Co to je a kde to je

Malý prsní sval dokáže většina lidí přibližně lokalizovat. Co ale už nedokáže, je lokalizovat ho přesně, případně se nám pletou pojmy s dojmy, pardon, směr tahu a jeho funkce. Malý prsní sval totiž nekončí na pažní kosti, jak si spousta lidí myslí. Tím pádem je naprosto zřejmé, že nebude efektivní jeho protahování ve stejné pozici jako má velký prsní sval. (Např. opření o rám dveří a náklon vpřed. Sice jsem to v literatuře skutečně viděla, fungovat to ale určitě nebude.)

Malý prsní sval totiž spojuje žebra a lopatku. Jedna jeho část se upíná na oblast 3. – 5. žebra a ta druhá na výběžek lopatky zvaný procesus coracoideus (je to místo částečně schované pod klíční kostí – uvedeno na obrázku). Z toho je patrné, že sval má za úkol stabilizovat lopatku v předním směru a / nebo pomocně zvedat žebra.

Pokud tento sval pracuje neoptimálně, stane se to, co se stát musí, a ramena jdou vpřed. Ano, vzniká fyzioterapeuty tolik oblíbená protrakce ramen. Stejně jako neštěstí nechodí nikdy samo, protrakce ramen nechodí bez „kulatých“ zad. A hle, už víme, proč ona obligátní věta určená většině dospívajících „narovnej se!“ jaksi nefunguje. Pokud totiž malé prsní svaly neuvolníme, tak je narovnání páteře asi stejně tak pravděpodobné, jako že se náš kocour naučí tango. A na výzvu ho předvede.

Jak poznáme, že je sval zkrácený

Proč se tento sval zkracuje? Často proto, že na něj máme nároky, které nekompenzujeme následným protažením. Zatížen je zejména při dlouhodobé práci na počítači (čím menší klávesnice tím hůř = větší protrace ramen; plus pokud ještě máte nekorigovanou oční vadu, a předsouváte hlavu, tím víc hůř), dále při turistice s nesedícím batohem (zejména chybí-li středová přezka fixující ramenní popruhy), případně chůze s holemi, kdy potom na protažení jaksi pozapomenete. Podobné nepřístojnosti vidíme u lyžařů a běžkařů a ušetřeni nejsou dokonce ani rodiče malých miminek (náročné je dlouhodobé chování, u žen ke zkrácení svalu ještě přispívá kojení). Jo a takové štípání dřeva je na přetížení prý taky hodně dobré.

Zkrácení malého prsního svalu poznáme dle následujícího:

• ve stoje protrakční postavení ramen (plus výraznější kyfotické = kulaté držení hrudní páteře)
• testu tenze vleže na zádech
• doplňující vyšetření: palpace spoušťových bodů / fasciálních denzifikací

Protrakční postavení ramen ve stoje

Kulatá záda a ramena vpřed jsou takovým hezkým ukazatelem. Ale protože nic není černobílé, tak ani tento nález nelze posuzovat bez anatomického kontextu. Jsou totiž (minimálně) tři situace, kdy anatomie bude významně oponovat proti naší představě napřímené páteře a centrovaného postavení ramen ve stoje.

1. Bechtěrevova nemoc: pokud si myslíte, že každý, kdo tutu nemoc má, o ní ví, tak vás musím vyvést z omylu. Už jsem se setkala s několika lidmi, kteří o tom nevěděli a k diagnóze se dostali buď hodně pozdě nebo vůbec. Prostě se to tak bralo, že „děda je hrbatý“. A nastavení páteře u pacientů s touto diagnózou skutečně neumožňuje dostatečné protažení malého prsního svalu.
2. Osteoporóza / zlomenina obratle: ne, není to záležitost starších lidí. Osteoporózu mohou mít i mladší lidé pokud dlouhodobě užívají kortikoidy, nebo se může týkat extrémně štíhlých žen, které jsou vegetariánky a mají děti v krátkém časovém intervalu po sobě (jako jedna moje pacientka).
3. Scheuermannova nemoc: Nechala jsem si ji na závěr, protože také na ni je třeba důsledně myslet. Výskyt v populaci dosahuje až k 8 %, a naprosto zásadní je diagnostika a terapie ve floridním stadiu (týká se 9 – 12 letých dětí). Pokud si nejsme jistí, provedeme reklinační test (níže na videu). A pokud si pořád nejsme jistí, je vhodné provést RTG.

Reklinační test: v případě provedení asistované extenze s tlakem do vrcholu hrudní kyfózy očekáváme její zmenšení. Pokud je stále stejná, zpozorníme. Pozor, hyperkyfóza není „povinným“ příznakem této choroby, časná denegerace může probíhat i bez tohoto v literatuře tolik proklamovaného nálezu.

A co když je jedno rameno v protrakci a druhé ne? Nemůže mít náš pacient skoliózu? Nebo není po poranění klíční kosti v minulosti? Pokud ano, tak očekávat srovnání pozice ramen také není zcela reálné.

Test tenze vleže na zádech

Náš pacient leží na zádech a má paže volně podél těla. Pokud má hlavu v záklonu, tak ho netrápíme a hlavu podložíme. Provedeme tlak oběma rukama přes laterální stranu klíční kosti a lehce pod ní (místo, kde očekáváme proc. coracoideus) směrem k podložce (obr. vlevo). Pokud pacient cítí v lokalitě tah, je test pozitivní.

Doporučuji si ještě přešetřit jednostranně s fixací žeber (obr. vpravo). Tuto techniku můžeme použít také jako terapii (kontrakce proti tlaku, v relaxaci protažení).

Palpace spoušťových bodů

Lokalita malého prsního svalu vytváří prostor pro typicky dva spoušťové body (TrPs). Pokud je sval přetížen, pravděpodobně budou tyto body aktivní (nebo jeden z nich).

Jak poznáme aktivní TrP? Při palpaci, což znamená, že svalové bříško přebrnkneme kolmo na směr svalových vláken, najdeme 3 znaky:

• bolest lokální
• bolest vyzářená (přední strana ramene, někdy také na hrudníku, vyzáření může být po ulnární straně paže až ke 4. a 5. prstu)
• svalový záškub (počítá se i záškub celého pacienta)

Jak je ošetříme? Jednoduše tím, co umíme: můžeme použít klasickou metodu postizometrické relaxace přes okraj stolu s použitím velice malého tlaku v bariéře svalu, což lze použít také jako autoterapii – na obrázku (pokud pacient najde vhodné místo k realizaci), nebo tlakové ošetření (presura), pin & stretch, suchou jehlu…

Pro autoterapii navrhuji pro domácí ošetření presuru s míčkem.Naprostá většina pacientů po tomto ošetření říká, že má pocit, že si rameno konečně „sedlo“. Je však třeba vydržet 20 – 30 s a také respektovat případné periferizace bolestí (pokud se navyšují, je třeba zvolit jiný postup).

Důležitý dodatek: vyřešení nocicepce v místě malého prsního svalu nemusí nutně stačit. V paměti mám pevně usazenou informaci že školy, že najdu-li někde spoušťový bod, je třeba vyšetřit a případně také ošetřit spoušťové body v antagonistech. A kteří že to jsou? V praxi se nejčastěji jedná o rombické svaly a střední a dolní část trapézového svalu. Tak na ně nezapomeňte!

Doplnění: Fasciální denzifikace

V lokalitě malého prsního svalu je možný výskyt fasciální denzifikace s půvabným názvem ante scapula. A jakože je to parádní místo. Pokud výše uvedený TrP palpujeme přebrnknutím svalových vláken, fascie vyšetřujeme plošně (a brnkáme tak na nervy pacienta, poněvadž to někdy dost silně bolí). Plošně myslím tak, že zkoumáme posunlivost ve všech směrech. A kdy píšu ve všech směrech, myslím tím ve všech, protože vyšetření ve směru průběhu svalových vláken opravdu nestačí. Jednoduše řečeno děláme takovou hvězdičku. Pokud najdeme „slepeninu“, „rozjezdíme“ ji také ve všech směrech. Pacienta potěšíte a určitě mu zlepšíte den.

Důležitý dodatek: ošetření fascií má samozřejmě dané postupy a ošetření jednoho místa v naprosté většině případů nepřinese významnější dlouhodobý efekt. I když i to se mi už podařilo, u ošetření rombického svalu. Těžko říct, nakolik to bylo placebo, každopádně pacient byl z výsledku velice spokojen. Největší efekt má však jednoznačně ošetření v rámci fasciálních řetězců, nějaké ty informace najdete ve článku ZDE.

Co může dělat pacient doma?

„Běžný“ člověk vystačí s míčkováním svalu, které bylo uvedené výše. Divoký sportovec bude chtít víc. A to víc může být třeba vyvěšení v opoře za tělem (obr. dole), nebo škorpion – ať se trochu zabaví. Pozice horní končetiny je individuálně vysoko, je třeba vyzkoušet, kde jde cítit tah.

Při vyvěšení se cíleně snažíme o aktivní vytažení ramen nahoru a dozadu (ve smyslu elevace a retroverze). Protože se nejedná právě o jednoduchou pozici, není vhodná pro každého. (Plus je třeba respektovat kontraindikace, nemusí být dobře tolerovaná u pacientů s dysfunkcemi ramenního kloubu, syndromem horní hrudní apertury nebo skalenovým syndromem. To jen tak narychlo, co mě teď u psaní napadlo.)

Asi se shodneme, že pouze protahování problém většinou zcela nevyřeší. Respektive u sportovců, kteří mimo svůj sport sedí v kanclu u počítače a doma mají malé mimi bude určitě potřeba ještě něco navíc. A o tom, jak oblast stabilizovat a zajistit pro správnou funkci, si povíme v následujícím článku.

Užívejte léto, užívejte život!