Anatomické varianty – velká překvapení zaručena

Na kongresu Mladých rehabilitačních lékařů jsem přednášela příspěvek s názvem Děti a sport. Při přípravě jsem sama sebe dokonale zahltila, neboť první verze prezentace čítala více než 80 slidů. Přestože časový prostor jsem měla velkorysý – půl hodiny – nevešla bych se tam ani náhodou. Nemilosrdnou redukcí jsem to stáhla na 44 oken a přednášela jsem tak rychle, co mi mluvidla stačila. Protože je to ale téma vysoce zajímavé, pojďme se na to společně ještě trošku podívat. Prezentaci ke stažení najdete na konci článku.

Růst a jeho správná interpretace

Oproti dospělému věku, kdy rosteme převážně do šířky, je v dětském věku růst komplexně ve 3D. Je však si třeba uvědomit, že růst není symetrický, je to takový pankáč, který si dělá, co chce a kdy chce. Tedy první pravidlo zní, že jedno vyšetření nedává dostatečné informace, je třeba je po čase (3-6 měsíců) zopakovat a výsledky kalibrovat.

Může se totiž stát, že to, co vypadá jako skolióza, může být přechodná reakce na jednostranně živelně narostlou dolní končetinu, zatímco druhá se neochotně a pomalu přidává. Stejně tak výrazné zkrácení svalů, kdy už už chcete majitele poslat klečet do kouta, nemusí být jeho vinou, ale akcelerovaným nárůstem kostí, zatímco svaly a šlachy koukají v němém údivu (přestanou se divit a dorostou to, žádný strach).

V dospívání jsem měla bolesti zápěstí. Vymlouvala jsem se, že proto nemůžu hrát na klavír (nerada jsem hrála na klavír), což mi neprošlo – holt důsledná výchova. Bolesti v zápěstích, kolenou apod., se typicky projevují právě ve vazbě na rychlý růst a nemusí znamenat žádný problém. Špatně regulovaný růst ale může způsobit také vážné diagnózy, jako jsou již zmíněná skolióza, aseptické nekrózy kyčlí (m. Perthes), kolen (m. Osgood-Schlatter) a spoustu dalších.

Pamatujme:

• Jedno vyšetření ještě patologii nedělá.
• Asymetrie je nutné sledovat v čase.
• Zkrácení měkkých tkání může být reaktivní, když kosti rostou rychleji, než svaly.
• Růst může být provázen přechodnými (běžnými) bolestmi, ale také výskytem specifických onemocnění pohybového aparátu.

Sport a anatomická variabilita

Jestli si ještě myslíte, že naše těla „uvnitř“ vypadají stejně jako na obrázcích v anatomickém atlasu, tak na to teda zapomeňte. (Alias Cimrmanova zapomněnka.) A pamatujte si (Cimrmanova pomněnka), že anatomie má více variabilit, než je typů zmrzlin. (Jakože fakt existuje zmrzlina s příchutí slaniny? Pro Homera Simpsona, ne?)

Ano, ano, navenek vypadáme víceméně stejně, ale uvnitř to může být jiný svět a teď pomineme takové lahůdky, jakou je obrácená pozice orgánů či orgány jinde, než je čekáte (třeba takový apendix něžně se tulící k bederní páteři může leckoho překvapit). My se budeme bavit o pohybovém aparátu, a i ten může skrývat překvapení více než dost.

Ptáte se, proč by vás to jako mělo zajímat? Mimoto, že je to zajímavé samo o sobě (si myslím), tak také proto, že tyto anatomické variability budou ovlivňovat „životnost“ svého majitele v rámci sportu. Pojďme si to rozebrat trochu podrobněji.

Lumbalizace a sakralizace

Běžný počet bederních obratlů je pět. Není ale nijak vzácné, že se setkáme s tím, že někdo má obratlů šest (lumbalizace) nebo naopak čtyři (sakralizace). Výskyt v populaci se udává mezi 14 – 35 %, což není nijak málo. Co to pro nás znamená v praxi?

Jedinec s lumbalizací, tedy 6 bederními obratli, bude mít větší rozsah pohybu v bedrech a může tak směle konkurovat hadím ženám (případně hadím mužům, ať jsme genderově spravedliví). Naprosto tomu majitel sakralizované páteře bude bojovat s rozsahem pohybů jak do předklonu, tak záklonu. Většinou si teda všimne toho omezeného předklonu, kdy může být neznalými tohoto faktu cepován pro svou malou flexibilitu zadního svalového řetězce v testu přesahu či je nucen snášet posměšky, že si neumí „normálně“ zavázat tkaničky u bot.

Jak to ale bez rentgenu poznat? Pro začátek stačí porovnat rozdíl ve výsledku testu přesahu vsedě (nebo ve stoje) a testu hamstring pět pozic. Nevíte, jak na to? Podívejte se na článek SEM.

Ante/retroverze acetabul nebo glenoidálních jamek

Postavení jamek kyčelních kloubů a jamek kloubů ramenních ovlivňuje (nejen) rotační pohyby a může urychlovat vznik opotřebení tkání. Pokud má sportovec například retroverzi acetabul (kyčelní jamky postavené více vzadu), bude více ohrožen vznikem femoroacetabulárního impingement syndromu – zejména v situaci, kdy jeho srdéčko tíhne k zelenému trávníku a kulaté mičudě.

Test na přední kyčelní impingement je jednoduchý: Testovaný je vleže na zádech, terapeut provede současné pokrčení (flexi), překřížení (addukci) a vnitřní rotaci jeho dolní končetiny. Bolestivost se projeví ihned v tříselné oblasti a mizí při převádění končetiny do extenze cca mezi 50 -70 stupni flexe.

Zadní impingement se naproti tomu vyšetřuje u okraje stolu v provedení zanožení (extenze), unožení (abdukce) a zevní rotace. Bolestivost je v oblasti hýždě nebo boční strany kyčle.

Syndrom líbajících se obratů není teda žádná romantika

Baastrup syndrom (Kissing spine) je stav, kdy bederní obratle trochu více narostou v oblasti svého zadního výběžku. No, trochu, narostou víc. A proto, pokud se majitel pokouší o půvabnou extenzi, protože například na józe chce ohromit svým rozsahem pohybu, k ohromení nedojde, neb to nejde. Výběžky se totiž do sebe zapasují a řeknou „tudy ne, přátelé“. Proto sportovec toužící po kariéře v baletu nebo gymnastice má holt smolíka. Velké záklony prostě bez přetěžování jiných segmentů nepůjdou.

Fabella

Fabella je sezamská kůstka, která se vyskytuje na zadní vnější straně kolene v oblasti úponu lýtkových svalů (laterální hlava m. gastrocnemius). Fabella se v populaci vyskytuje častěji, než byste možná řekli – dle nejnovějších studií je až u 42,5 % populace. Sice nijak pohyb neomezuje, spíš se může stát, že pokud o její existenci lékař neví, může chybně „přečíst“ výsledek rentgenového nebo CT vyšetření, kdy může vidět defekt tam, kde není. Protože fabella není defekt, je to stejný typ kostičky, jako je na koleni čéška (patella). Také tak oceňujete to libozvučné názvosloví? Patella – fabella.

Na výše zmíněné varianty se stále příliš nemyslí, i když některé mohou být rozhodujícím faktorem pro to, jakou životnost bude mít člověk ve svém sportu. Pokud totiž v dětském věku začne hrát fotbal na terénu retroverzních kyčelních jamek, může do dospělosti vstupovat s parádním femoroacetabulárním impingement syndromem, majitel otočených jamek na lopatce pro změnu s impingementem ramenním. Jiné varianty anatomie mohou urychlovat rozvoj artrózy, či výhřezů plotének a jiných libůstek.

(Pokud jste si mysleli, že to, co jsem napsala, je všechno, tak není. Mohla bych se rozepsat o nultém žebru, odlišnostech kolodiafyzálního úhlu atd., ale poněkud mě tlačí čas, chápete. Tak třeba zase jindy.)

Jako ideální řešení doporučuji rodičům dětí, které sportují na vysoké úrovni, klinické vyšetření u zdatného fyzioterapeuta či lékaře, který poradí, zda je daný sport vhodný, případně jak jej vhodně kompenzovat. Zapomeňte na to, že jsme všichni stejní a platí pro nás stejná vyšetření / testy. Neplatí.

Variabilitě zdar!