Kontraindikace pohybové terapie. Nemodlete se, naučte se je!

S kontraindikacemi je to těžké. Ve výuce se je někteří studenti stále ne a ne naučit. My „starší“ máme výhodu v určité klinické zkušenosti a intuici, ale i tak je třeba mít se stále na pozoru a neusnout na vavřínech – probuzení by totiž mohlo řádně bolet. Pomáháte lidem s bolestmi pohybového aparátu? A víte, kdy je který pohyb vhodný a kdy naopak škodí? A myslíte si, že přiměřený pohyb zdravému člověku přece nijak škodit nemůže? Možná budete překvapeni…

Pohyb, který vykonáváme, může být pasivní a aktivní. Pasivní pohyb, řeknete si, to zní jako naprostý oxymóron. Ale není to nic, s čím bychom se v praxi nesetkávali a je třeba umět i v tomto kontextu přemýšlet.

Pasivní pohyby

Pasivní pohyby bych rozdělila do 3 skupin. Pasivně vedené cvičení, mobilizace a specifické vyšetřovací testy. Aha, teď jste si možná někteří uvědomili, kam tím mířím, že? Ono totiž můžeme danému člověku zavařit (a sami sobě také) už jen tím, že nebudeme přemýšlet nad kontraindikacemi také při testech, které jsou součástí běžného kineziologického rozboru.

Pasivně vedený pohyb

Pasivně vedený pohyb může být nejčastějším pasivním pohybem, který vykonáváte, pokud pracujete v nemocnici nebo zařízení sociálních služeb. Správně řečeno se jedná o pasivní kinezioterapii, tedy cvičení, které aktivně provádí fyzioterapeut, sám pacient aktivní není. Používá se u lidí v těžkém stavu, ať fyzickém (po operaci, úrazu, důsledek vážnějšího neuromuskulárního onemocnění – ALS, myopatie apod.) nebo mentálním (pacienti ve stavu vigilního kómatu, „umělého spánku“, klienti se specifickými potřebami – mentální deficit, DMO aj.).

Základní kontraindikací je v tomto případě vlastní rozsah pohybu – při pasivním cvičení důsledně platí, že neprovádíme plný rozsah pohybu, ale zastavujeme se lehce před ním. Plné rozsahy pohybu mohou být pro tkáně dráždící a ty následně vytváří kalcifikáty. Další kontraindikací je samozřejmě rychlé provedení pohybu či bolest (pacient, který verbálně nekomunikuje, může reagovat zvýšeným svalovým napětím nebo bolestivou grimasou).

Další kontraindikace se odvíjí od možných (ne)řešených dysfunkcí, ať už se jedná např. o operovanou tkáň, umělý kloub, zlomeninu apod. Vždy je třeba myslet na to, že i když nevíme, co a jak (ne)vnímá pacient ve vigilním kómatu, nemůžeme mu působit bolest. Proto vždy pracujeme tak, že předvídáme, co by bolestivé mohlo být. K tomu však potřebujeme znát jeho komplexní zdravotní stav. Vždy pracujeme s úctou a respektem – jedná se o člověka, nikoliv věc.

Kontraindikace: maximální rozsah pohybu, provokace silné bolesti.

Mobilizace kloubů

Mobilizace mají své jasně definované kontraindikace a kdo je nezná, ten si zahrává. A to nejen se zdravím svých pacientů, ale také s možným soudním procesem. Důsledně upozorňuji je znát, protože nějaká forma mobilizací je takovým denním chlebem fyzioterapeuta a proto riziko, že se něco opomene, může být v tomto případě nejpravděpodobnější.

Pro lepší představu kazuistika:

Volala mi paní, kterou jsem do té doby neznala, že se jí na dovolené zablokovala záda a že nutně potřebuje pomoct. Že už byla na masáži, ale ta nepomohla. Pokud můžu, ráda pomůžu a tak jsem ji objednala. Milá paní dorazila a když jsem se jí dívala na záda (vypadalo to jako zablokované žebro), automaticky jsem se zeptala na osteoporózu, přestože jsem k tomu vlastně neměla důvod – věk sice kolem 60, ale byla obézní. U obézních lidí je osteoporóza mnohem méně pravděpodobná, no, ale co kdyby, že jo. Také mechanismus vzniku potíží – otáčela se při slunění u bazénu z pozice vleže na břiše do pozice na záda – nic vážného nenaznačoval. Jo, kdyby tam byl pád, to už by byla jiná.

Každopádně pozor, paní přiznala, že je sledována dle svých slov pro „malou“ osteoporózu. V tu chvíli jsem od jejích zad vystřelila rukama pryč, jako by měla záda pod proudem a řekla jsem, že bez rentgenu nic dělat nebudu. Paní se bránila, že přece nebude obtěžovat lékaře kvůli takové prkotině, ale nedala jsem jinak. Pointa? Dvě naštípnutá žebra. Nechci si ani představovat, co bych mohla provést, pokud bych zahájila mobilizaci páteře a žeber. A ten člověk, který přede mnou aplikoval tu masáž, měl opravdu hodně, ale hodně velké štěstí.

Obecné kontraindikace mobilizací (kontraindikací je samozřejmě ještě více, některé jsou relativní, např. těhotenství, pooperační stavy, umělý kloub aj.) je nezbytně nutné se naučit, popřípadě nechat vytetovat na ruku (svou vlastní!):

• osteoporóza
• nevyšetřený úraz v lokalitě
• zánět, nádor v dané lokalitě
• vážné poruchy kloubů ve smyslu extrémní hypermobility, ankylózy, opatrně u akutního vzplanutí revmatoidního onemocnění
• celkové příznaky: horečnaté či zánětlivé stavy, strach, psychická nezpůsobilost pacienta (ovšem terapeuta se to týká taky)
• navyšování bolesti během provádění mobilizace

Kontraindikace: osteoporóza, trauma, zánět (lokálně i celkově), nádor (v místě mobilizace), hypermobilita, ankylóza, horečka, psychická nezpůsobilost, navyšování bolesti.

Specifické vyšetřovací techniky

V kineziologickém rozboru se nachází testy, které mohou být v některých případech samy o sobě kontraindikovány. Samozřejmě se mně zde nepodaří vypsat všechny, ale nahodím, co mě teď napadne.

Pokud víme, že náš klient má v nedávné době operovanou kyčel, tak ať nás ani nenapadne neopatrně aplikovat třeba takovou trakci kyčle, vyšetření na femoroacetabulární impingement syndrom (FADDIR test), vyšetření na napětí hruškovitého svalu v pozici vleže na břiše (vnitřní rotace v kyčlích), nebo třeba mobilizaci bederní páteře v pozicích, kde je svrchní dolní končetina operovaná a měla by se dostat do výraznější addukce (překřížení – obr. vpravo pod odstavcem).

Pravdou je, že asi není důvod po operaci kyčle některé z těchto testů / terapií provádět, ale chápete, oč mi jde. Abychom nezapomněli přemýšlet. Být stále ve střehu.

Protože kontraindikace se mohou týkat také běžných vyšetřovacích testů.

Kontraindikace: dle kineziologického rozboru (anatomické) nebo poúrazové, pooperační – individuální. Také proto se před samotným vyšetřením ptáme v anamnéze na úrazy a operace!

Aktivní pohyby

Tak teď to bude ještě napínavější. Ono totiž spektrum aktivního pohybu je nakolik široké, že vlastně nevím, odkud začít. No, jak se praví, „skoč, křídla roztáhneš cestou“, tak já teda skočím a argumenty si budu cestou skládat k tomu, co píšu. (Drze si totiž píšu přímo to, co se mi honí hlavou – to jen pro vysvětlení. Rešerše zcela opomíjím, proto mi nesmíte všechno věřit!)

Nejčastějším omylem, se kterým se setkávám, je dojem, že pokud je nějaký cvik „dobrý“, tak je dobrý pro všechny.

Nikdy to tak nebylo a nikdy to tak nebude.

Každé tělo je (trochu) jiné, každá hlava je (hodně) jiná. Paušálně platí jen několik skutečností, jako třeba ta, že když si takhle z rozmařilosti sáhnete na dráty vysokého napětí, tak si už nemusíte dělat starost s tím, že byste měli zhubnout / napsat konečně babičce / uklidit ten bordel ve sklepě.

U běžného cvičení mohou být efekty různorodější než věty věštkyně Jolandy: „Tady vidím velký špatný.“ Tak se na to velký špatný pojďme společně podívat.

Cvičení k řešení bolesti zad

Cvičení je celá řada a za ní ještě tři další. Minimálně. Ať už ale zvolíte jakýkoliv koncept, metodiku či cvik, je třeba respektovat základní kontraindikaci a tou je periferizace.

Periferizace je jev, při kterém se přenesená bolest do končetiny (nebo brnění, pálení, „elektrika“) rozšiřuje více periferně (k noze nebo k ruce). Pokud se toto děje, tělo nám říká, že zvyšujeme tlak na nerv a to vyloženě nechceme. Tak to dělat co? Nebudeme.

Další kontraindikací je výrazné zvyšování intenzity bolesti při provádění cviku. Myslím přímo v oblasti zad, tedy bez periferizace. Je třeba si uvědomit, že když cvičíte např. cviky z dynamické neuromuskulární stabilizace, která je fantastická, tak ne vždy se to může setkat s pochopení těla pro to, co po něm chcete.

Někdy jednoduše stačí cvik zjednodušit podložením dolních končetin míčem a je to. Je ovšem třeba se na bolest cíleně ptát, protože i když máme pacienty, kteří by se svým terapeutem se zápalem sdíleli svůj intenzivní dojem týkající se kvality dušené mrkve, kterou v daný den pozřeli k obědu, jsou i ti druzí. Ti, kteří se bolestí potí, koulí očima a neřeknou ani „ň“, protože to prostě chtějí vydržet, aby nebyli za bábovky. Znám takové a vy určitě taky. O těch mrkvových raději nehovořit, nesmíme je přivolávat. Těžko se jich zbavuje.

Nepřiměřeně velká a dále se navyšující bolest k terapii rozhodně nepatří.

Pokud ještě někdy uvidím cvik, který máme na titulní fotce k tomuto článku (pod odstavcem ten vpravo), který obnáší zvedání a pokládání velkého míče u lidí s výhřezem bederní ploténky a extrémně slabými břišními svaly, kteří netuší, co je to neutrální pozice bederní páteře, tak mě už asi fakt chytne amok.

Pokud nemám dostatečnou stabilizaci, nemohu používat zatížení na dlouhou páku, proboha!

A pokud si myslíte, že tento cvik dělají převážně břišní svaly, tak se okamžitě běžte do kouta stydět (pokud jste terapeuti), protože hlavním vykonavatelem je bedrokyčlostehenní sval (plus další 3 kyčelní ohybače, ale ty většinou nedělají takovou neplechu). Povoluje se vzít si do toho kouta učebnici anatomie. Nemlaťte se s ní do hlavy, to nepomůže. Raději se to zkuste naučit.

Když už jsme zmínili ono DNS, tak buďte obezřetní u pacientů s oslabenou funkcí srdečního svalu či těžší hypertenzí. Při zvednutí obou končetin může dojít k přetížení srdce, což není to, po čem by fyzioterapeut toužící po klidném pracovním dni právě toužil. Mimoto hypertonici by si měli dávat pozor na izometrické zatížení velkých svalových skupin v době delší než 30 s – poté se totiž kompenzačně tlak navyšuje. Neplatí to jen u DNS, to je doufám všem zcela jasné, pozor třeba na takový plank („prkno“).

Kontraindikace: Periferizace, zvyšování bolesti v zádech, extrémně přetěžující cviky na terénu minimální stabilizace.

Kontraindikace zvedání obou dolních končetin a obecně delší izometrie (kdekoliv): výraznější srdeční poruchy, těžká (neléčená) hypertenze.

Stavy po operacích kloubů

Jasně, že víme, že po operacích jsou nějaké kontraindikace, které musíme hlídat, jako třeba že po plastice předního zkříženého vazu nebo sutuře menisků nenecháme pacienty provádět hluboký dřep. Pooperační kontraindikace jsou individuální dle pracoviště a tak je třeba k nim přistupovat.

Co chci ale říct, je fakt, že i po delší době rekonvalescence, tedy již v plné a neomezující zátěži nemusí být u všech pacientů optimální v této oblasti něco příliš napínat nebo tlačit. U dřepu si to třeba uvědomíte, nebo to i sám pacient řekne, že to nejde, že tento pohyb nedělá. protože ho to bolí, nebo z něj má respekt.

Ale co třeba takové protahování hruškovitého svalu v pozici jako na obrázku níže? Aha? Přestavujete si teď se mnou ten neúměrný tlak do sešitého menisku a začínáte se lehce potit? Správně! Proč to dělat tak, když to mohu dělat jinak (jiným cvikem, který není tak přetěžující)?

Jak již bylo řečeno výše, stále ve střehu!

Kontraindikace: Dle typu operace, i v dlouhodobém horizontu pozor zejména u nesportovců na velké tahy a tlaky do operovaného místa. Pozor také u hypermobiliků nebo na terénu opakovaných traumat případně reoperací.

Stavy po zraněních svalů / šlach

Zranění svalů a jejich léčba byla náplní speciálního článku a proto vás odkážu TAM. Pokud má pacient přetížení v oblasti úponových šlach, tak je prosím pěkně šetříme a netaháme za ně, prostě to vyřešíme nějak jinak. Kdo má kurz fasciální manipulace, spokojeně pokývá hlavou, neboť je těžce za vodou, kdo nemá, zauvažuje, a zaangažuje kupříkladu roller nebo speciální strečinkové pozice, kterými bude „obcházet“ přetížené šlachy.

Protože ano, častou příčinou zánětu nebo přetížení šlachy je výrazné zkrácení svalového bříška, které je třeba protáhnout. No jo, ale protáhnout tak, že nebudeme tahat za úponovou šlachu, ve které je ta dysfunkce, to je snad jasné. Proto se potichu vztekám, když mi někdo ukazuje, že mu u potíží typu m. Osgood-Schlatter (nebo skokanské koleno aj.) bylo doporučeno protahování přímé hlavy čtyřhlavého svalu stehenního tak, jak je na obrázku níže. Vždyť i z té fotky musíte slyšet, jak přetížené úponové ligamentum pod čéškou (lig. patellae) prosí o slitování. Nebo ne?

Jak tedy uvolnit tah do vazu? Fasciálka, super! Nebo protahováním přes podsazení pánve (obr. vlevo). Pokud nejde, tak v lehu na zádech na posteli (obr. uprostřed), kdy pod zadek dáme deky, aby noha byla ve vzduchu. Nebo použijeme roller (vpravo). Stranu, kde přetížení není, protahujeme jak se nám zachce (resp. co je efektivní).

Kontraindikace: Tah do nevyléčeného svalu, tah do přetíženého vazu.

Plavání

Plavání je kapitola sama pro sebe. U většiny lidí je spíše kontraproduktivní, zejména u těch, kteří mají oslabené břišní svaly a důsledně plavou pouze styl „ala paní radová“ s hlavou nad hladinou. Jejich krčně-hrudní a hrudně-bederní přechod by mohly vyprávět horory, kdyby mohly.

Dalším možným problematickým místem je asymetrie v plavání, například nádech v kraulu stále na jednu stranu. Dejte to jako pravidelný pohyb člověku, který se v práci také dominantně otáčí více na jednu stranu a můžete si do budoucna započítat nového klienta na rehabilitaci.

(Simulace plavání v ordinaci na stole má jistá omezení, prosím o benevolentnost v posuzování. Nejde to detaily, ale o princip.)

Mimoto je třeba počítat s tím, že pokud pravidelně plaveme ve studené vodě, nebude se tělu právě chtít zhubnout své tukové izolanty, což může plavajícího řádně otrávit a s pohybem sekne. A přitom by stačilo tak málo! Pochopit, jak to (ne)funguje.

Dále je třeba myslet na to, že studená voda nedělá dobře většině vertebropatů (lidem s bolestmi zad), kterým bylo plavání doporučeno. Plavání by mohlo být v pořádku, ale vadí teplota, která spouští výraznou tonizaci svalů, která může bolest zhoršovat.

Kontraindikace: Plavání ve špatné technice, pozor také na studenou vodu.

Kolo

Kolo je takový nenápadný záškodník. Překvapeni? No aby ne. Vždyť o kole se říká, že je to šetrný pohyb, který uzdraví všechno včetně divného smyslu pro humor (haha, ten teda neuzdraví, můžete mi věřit).

Kolo je sed. A pokud se jedná o náklon vpřed, tak i o sed s kompresí do páteře a přetížením krčně-hrudního přechodu. Neříkám, že nemáte jezdit na kole, ale je třeba vhodně kompenzovat. Pokud totiž budete v práci sedět a jako pohyb si zvolíte pouze jízdu na kole – „to neděláš dobře, Jaromíre“.

Obezita: Pokud má daný majitel kola obezitu, trpí nejen kolo, ale i majitelovy ploténky, neb při náklonu nad řidítka se celá břišní hmota zavěsí do oblasti bederní páteře. A to může být ona pomyslná poslední kapka, která léty zkoušenou páteř definitivně rozčílí. Pokud tedy obézní chce na kolo, pak spíše do vertikálního sedu a (nebo) použít dobrý bederní pás.

Chybná technika sešlápnutí pedálu: Taková perlička na závěr pro ty, kteří zvládli dočíst až sem, tak ať mají nějakou tu hezkou odměnu. Věděli jste, že technika sešlápnutí pedálu ovlivňuje, jak moc si (ne)přetížíte oblast přední strany kolene (čéšku a okolí vazy)?

No jo, pokud pedál sešlápnete tak, že pata jde níž než zbytek chodidla (ordinační simulace na obrázku vlevo), není to pro vaše koleno právě zábavná situace. Zejména, pokud jezdíte rádi a často. Lepší varianta je při rovném postavení chodidla a nejlepší při sešlápnutí pedálu špičkou (k tomu ale většinou potřebujeme nášlapy nebo klipsy). (A klipsy by zase mohly být kontraindikací u takového pěkného dyspraktika. Co je to dyspraxie, o tom třeba zase někdy příště.)

Tento článek si nedělal ambici vypsat všechny kontraindikace, to ani není možné. Spíše jsem chtěla poukázat na fakt, že je třeba o pohybu přemýšlet i ve chvíli, kdy máme pocit, že to o pohybu moc není. Protože ten dojem může klamat.

Existuje něco, čemu se laicky říká „gaučový paradox“. Ten tvrdí, že pokud budete příliš často a příliš špatně cvičit, můžete na tom být se stavem svého pohybového aparátu hůř, než pokud byste žádné cvičení nedělali. Na druhou stranu vaše srdce a plíce, hormony, metabolismus a všechny další systémy budou velice vděčné za jakoukoliv formu pohybu, i když pohybový aparát právě nejásá.

Proto je důležité hýbat se, ovšem v ideálním případě nějak inteligentně.