Když rameno zmrzne (i když venku nemrzne)

Zmrzlé rameno je precizní ukázkou toho, jak velkou bolestí nás dokáže naše tělo překvapit. I když jsem sama touto diagnózou dosud netrpěla, věřím, že ti, kteří s ní mají zkušenost, mi dají stoprocentně zapravdu. Léčba zmrzlého ramene je dlouhodobá a pokud vás zajímá, jak na to, jste tady správně.

Co je to?

Syndrom zmrzlého ramene je stav, kdy rameno začne velice rychle bolet tak, že s ním není možné prakticky vůbec hýbat. Proto se také označuje jako zmrzlé – hybnost je totiž omezena do všech směrů, jako by kloub zamrzl v ledové strnulosti. Tím se liší od dalšího, často se vykytujícího problému na rameni, impingement syndromu. (Jen pro úplnost, ten bolí při upažování, typicky v rozsahu 60 – 120 stupňů.)

Jako příčina bolesti se udává zánětlivé postižení kloubního pouzdra, které se zkrabatí a proto jakýkoliv pohyb bez výjimky bolí. Udává se, že větší „šanci“ k této poruše mají lidé s predispozicí k čilejším autoimunutním reakcím (vzhledem ke svému působivému portfoliu diagnóz se mám věru nač těšit).

Jaké jsou možné spouštěče?

• někdy předtím jste si rameno poranili (klidně měsíce či léta zpět)
• rameno jste z nějakého důvodu používali málo (např. po zlomenině v dané oblasti)
• máte jinou potíž s ramenem, třeba již zmíněný impingement nebo syndrom rotátorové manžety. Rameno proto dlouhodobě „šetříte“
• trpíte autoimunitním onemocněním (štítná žláza, nemoci střev, diabetes)
• jste žena a jste v přechodu (hormonální dysbalance)
• trpíte na „ofouknutí“

Jako další je na mušce psychosomatický výklad, který praví, že si toho majitel „nese příliš na ramenou“. Dozajista ho proto potěší, když si navíc k tomu nesení může přihodit ještě tuto diagnózu. Obecně se bolest ramen popisuje jako nemožnost jednání, která je blokována zvnějšku. Tedy člověk by tu situaci řešit chtěl, ale prostě to nejde. Ramena symbolizují zodpovědnost a sílu a proto je bolest ramen často spojena se strachem.

(No nevím, mě občasně bolí rameno při delším řízení auta. Že by to vypovídalo o situaci na našich silnicích, která je skutečně někdy o strach?)

Jak vypadá léčba?

Správná léčba musí nutně obsahovat několik linií, které je třeba sledovat a neztratit se cestou v překladu.

Fáze první: Vyloučit spouštěče mimo pohybový aparát

Jak již bylo napsáno, zmrzlé rameno může být spouštěno dysbalancemi mimo pohybový aparát, často se jedná o endokrinní poruchy. Pokud se nám podaří je vyřešit, je i léčba, kterou aplikujeme v rámci rehabilitace, mnohem úspěšnější. Z toho plyne, že potřebujeme součinnost mezi různými specializacemi, často ortoped – endokrinolog – gynekolog. Záleží, v čem může být problém.

Fáze druhá – bez ošetření reflexních změn to nepůjde

Než budeme cvičit, je třeba rameni pomoci a ošetřit to, co bolí. Co je to, co bolí? Jedná se o reflexní změny v měkkých tkáních, tkeré se pojevují jak v kloubním pouzdru (což tak úplně ošetřit nezvládneme), tak ve svalech (umíme) a fasciích (umíme). Kompenzačně také vzniká tuhost v oblasti hrudní páteře, tak se nezapomeneme podívat také tam.

Co tedy ošetřujeme:

• reflexní změny v měkkých tkáních (oblast kolem ramene), vše, co najdeme – ošetřujeme presurou, PIR, přes fasciální terapii, prostě to, co umíme
• mobilizujeme ramenní kloub (joint play)
• mobilizujeme lopatku
• mobilizujeme hrudní páteř

Důležité: kdo u pacienta se zmrzlým ramenem neudělá ošetření m. subscapularis, nedělá dobře. Tento sval v sobě nese velké reflexní změny a ošetření (nejčastěji presurou) je naprosto nezbytné.

Poznámka: trakce někdy jsou a někdy nejsou tolerovány. Proto jsou v terapii s lehkým otazníkem. Zato aproximace (tlaky do kloubu) bereme všemi deseti.

Nezapomeneme také na malý prsní sval, což je ten darebák, který táhne rameno do protrakce. A to co, samozřejmě nechceme, že ano.

Fáze třetí – cvičíme

Ano, já vím, že zmrzlé rameno bolí. A také vím, že to poslední, po čem jeho majitel touží, je s ním hýbat. Ale jinak to nepůjde. Je třeba kombinovat dva postupy – pasivní cvičení a aktivní cvičení v pokud možno snesitelném rozsahu. V akutní fázi se používají zejména tyto tři techniky:

• kyvadlové pohyby,
• cvičení v odlehčení / s dopomocí,
• polohování.

S fyzioterapeutem si pacient užije cvičení pasivní (fyzioterapeut cvičí s paží, pacient leží a snaží se to nějak přežít), cvičení v izometrické kontrakci (zatnutí svalů bez jejich pohybu) dále cvičení s dopomocí a aktivní cvičení.

Aktivní cvičení se provádí nejprve v uzavřených řetězcích (ruka je o něco opřená), později v otevřených (ruka je ve vzduchu). U otevřených využíváme podpory druhé ruky nebo tyčky (od smetáku třeba).

Časté je také použití fyzikální terapie (laser, distanční elektroléčba a další). Tejpování také není na škodu, zejména technika lymfotape v akutní fázi má na některé pacienty doslova blahodárný účinek.

Na začátek se doporučuje aktivovat svaly, které ovlivňují správné postavení lopatky. Jedna z variant je na obrázku níže. Pohyb je malý, ale řízený – rameno by nemělo být taženo směrem k uchu. Následuje video autoterapie s míčkem.

Rozcvičování ramene provádíme v opoře – buď vsedě, nebo ve stoje. Je logické, že sunout paži po stole je snazší, než ji aktivně zvedat. A o to právě jde. Chceme s ramenem hýbat, MUSÍME s ramenem hýbat, ale nechceme fixovat špatný stereotyp – což je takové to bolestivé zvedání ramena k uchu, které se děje, pokud cvičení příliš bolí.

Cvičení vsedě u stolu je uvedeno na fotografii výše (cíl je jednoduchý, dostat se v pohybu co nejdál, ale nezvedat u toho rameno), cvičení ve stoje u žebřiny (doma lze nahradit opřením např. o kuchyňskou linku) na videu níže.

Pamatujeme si, že pokud pohyb vede ke zvedání ramene směrem nahoru, není to dobře a musíme ubrat. Někdy skutečně platí, že „méně je více“. U bolestivého ramene to teda platí zásadně. Já osobně pracuji ve stylu, že rameno pokoutně obtěžujeme malou zátěží tak často, až ho dokonale otrávíme a ono to vzdá a povolí.

Netvrdím, že princip „málo ale často“ funguje na všechny. Se své praxe ale mohu konstatovat, že na většinu ano. A navíc pacienti nechodí na rehabilitaci se strachem, že to bude hrozně bolet.

Bonus na závěr: su-jok

Terapie su-jok je akupresurní metoda, která je založená na principu stimulace reflexních zón na ruce. Je to dost praktické, protože pokus ošetřovat si v práci rameno přes zónu na chodidle je činnost příliš viditelná a tím pádem také hodnocena okolím (ne vždy kladně).

Pokud vás bolí rameno, lze poměrně intenzivně (ale přiměřeně) mačkat zónu na základním kloubu ukazováku z hřbetní strany ruky. Levé rameno na levé ruce, pravé (nepřekvapivě) na pravé. Na obrázku vidíme zónu pro LEVÉ rameno. (Pozn. Pro zmrzlé rameno je typická lokalizace na nedominantní paži, tedy u praváků na levé straně.)

Teď už vidíme, že léčba není jednoduchá a rozhodně není rychlá. Terapeut i pacient se musí obrnit trpělivostí a hlavně to nevzdat. Pokud totiž s ramenem nebudeme hýbat, je velké riziko vzniku nevratného poškození kloubního pouzdra a okolních měkkých tkání, které se sice dá řešit operačně – redresem, ale kdo by o to stál.

Mimoto je ve hře také riziko vzniku chronické bolesti a to také vážně nechceme. Pohybový aparát se jmenuje od slova pohyb. A proto pohyb léčí. (Ano, někdy také škodí, vím. Je to stejné jako s různými chemickými látkami – v určitém množství lék, ve velkém jed. Vždyť to znáte.)