Kolenní extenze – dobrá sudička nepřetěžujícího pohybu

Možná si říkáte, že propnout koleno umí každý ňouma. Máte pravdu, ale někdy to nejde podle plánu a jako ňouma se může chovat fyzioterapeut, pokud si na kolenní extenzi v určitých případech neposvítí. Proč bychom se měli zabývat něčím tak banálním, jako je propnutí kolene? Možná proto, že pokud na ni zapomeneme, tak sbohem a šáteček nepřetěžujícímu pohybu.

Pokud máte kolenní klouby zdravé jako řípy, tak se tím příliš zalamovat nemusíte (doslova). Pokud jste ale již prodělali nějaký ten úraz (majitelé přetržených zkřížených vazů a prasklých menisků ruce nahoru), nebo přetížení (přidávají se majitelé kolen s dg. Osgood-Schlatter, skokanské koleno, patelární tendinopatie aj.), nebo máte umělý kloub či cokoliv dalšího spojeného s kolenem, co bolí a omezuje jeho funkci, tak ukrutně zbystřete. (Doufám, že jste udrželi pozornost až na konec toho dlouhého souvětí… No jo, Hrabala mám také ráda, a kdo ho čte, tak ví…)

Nejen plná extenze kolene (natažení) je náš cíl. Cíl je ještě kousek dál a to v maximální možné hyperextenzi, která je pro daného člověka jeho fyziologickým standardem.

Proč hyperextenze nemusí být patologie

Ano, ano, mám na mysli ono „prolomení“ kolene vzad. Říkáte si, že to snad nemyslím vážně, proč bychom se měli pracovat právě na tom? Věc se má tak, že pokud máte na jedné noze výraznější hyperextenzi a druhá noha ji „neumí“, může dojít ke změně stereotypu chůze a dokonce také ke změně délky nohou ve stoje. Nebavíme se teď, prosím pěkně, o tom, že bychom ve stoje koleno schválně prolamovali vzad, to ani náhodou. Řeč je o rozsahu pasivní extenze (při relaxaci svalů).

Ve fyzioterapii platí ohledně kolene jednoduché pravidlo:

Plné natažení kolene má přednost před plným pokrčením kolene.

Pokud totiž koleno nerozcvičíte do plného pokrčení, je možné, že si toho vůbec nevšimnete – prostě vás to nebude nijak omezovat. K běžnému používání totiž stačí kolenní flexe lehce nad 90 stupňů. (Jako na výstup na Mont Blanc to není, ale chápete, jak to myslím – do šaliny s tím v pohodě vylezete.) Zato nedocvičená extenze (natažení) se projeví důrazně – bude se vám špatně chodit, o běhu nemluvě. A taky vás mohou začít bolet záda. Nebo druhostranné koleno. Nebo záda, koleno a ještě k tomu hlava. Opravdu.

Je s podivem, jak málo se kolenní extenze vyšetřuje. A přitom operativa je už tak daleko – při moderních operacích křížových vazů se většina operatérů snaží o srovnatelnou hybnost s druhostranným kolenem – i ve smyslu (hyper)extenze. Když to dělají, tak fyzioterapeuti by to zanedbávat neměli, nemyslíte?

Jak testujeme (hyper)extenzi

Pokud si myslíte, že stačí kouknout na konfiguraci kolenních kloubů ve stoje zboku, nebo se podívat, jak vypadá pozice kolen vleže na zádech, tak mi dovolte lehké pousmání – taky jsem si to myslela. Nedělejte stejnou chybu jako já, a podívejte se na to pořádně. Ne, ani zvednutí natažených nohou v pozici vleže na zádech vám toho příliš neřekne. Sice můžete poznat hypermobilitu kolen, ale jak chcete porovnat případný stranový rozdíl? Musíte na to jít jinak a „to jinak“ se jmenuje prone hangs.

Prone hangs je jednoduchý test, který zároveň použijeme jako terapeutický cvik. To mám ráda, když je to dva v jednom. Vleže na břiše, od kolen dolů je pacient mimo stůl, nohy plně uvolnit. Povolte také ruce a hlavu, prostě vše, co jde, protože jinak plnou relaxaci holt neuděláte. Terapeutům doporučuji podívat se směrem od hýždí k patám, tak jak vidíte níže na zcela jistě působivé galerii. V jistě vidíte také to, jak velké rozdíly to někdy mohou být.

Poznámka: V pozici nesetrvávejte příliš dlouho, nebo bude problém kolenní kloub zase pokrčit (bolí to). Zpočátku používám výdrž podobně jako u strečinku 20 – 30 s, pak koleno na stejně dlouhou dobu pokrčit a celé opakovat 3 – 5 x. Pokud je čas, tak i několikrát denně. Je třeba ale nastavit individuálně, dle stavu a reakce na zátěž.

Poznámka 2: Tento cvik nemá kontraindikace ani časně po operaci zkřížených vazů nebo menisků. Pokud se ale pacient bojí, je třeba to respektovat, vysvětlovat a postupně ho k tomu zpracovat. Pokud se totiž bojí, že se s vazem „něco stane“, tak se stejně neuvolní a efekt to mít nebude – a terapeut ztrácí kredit.

Je asymetrie vždy patologie?

Pokud vás tato myšlenka napadla, gratuluji, přemýšlíte komplexně a tak to má být. Pamatujete ještě moje oblíbené pravidlo, že „kontext je vším“? Ano, je to tak. A proto každá asymetrie NEMUSÍ být opravována. Někdy bychom totiž mohli nadělat více škody, než užitku. Kdy například?

Poprvé jsem si dala dvě a dvě dohromady v případě pacienta s kompletním přetržením předního zkříženého vazu, který měl výrazně asymetrický prone hangs. Ale pozor – v testování ve stoje nevycházela žádná výraznější asymetrie a testy stabilizace vyšly na jedničku. Nic ho nebolelo, nic ho neomezovalo, testování chtěl jen k tomu, aby získal další názor k rozhodnutí, zda jít nebo nejít na operaci. Jeho prone hangs bylo ale očividně nesymetrické s omezeným rozsahem na straně léze vazu. Co s tím?

Pokud víme, že coper umí stabilizovat kolenní kloub bez předního zkříženého vazu (LCA) díky preaktivaci flexorů kolene (hamstringy) a také lýtkových svalů (gastrocnemii), pak je předpoklad, že tyto struktury mohou být reakčně zkrácené. Zkrácení v tomto případě znamená omezení plné hyperextenze. A já osobně bych jim to nebrala a do větší klidové flexibility je nenutila. Což jsem také udělala.

Berte to, prosím, pouze jako můj soukromý názor, který není ničím podepřen, mimo určité intuice a praxe. Pokud vím, onen sportovec nemá dosud žádné výraznější potíže a jeho tělo se na ztrátu vazu v koleni plně adaptovalo.

Na druhou stranu je třeba pamatovat, že nám na světě chodí (a běhá) až příliš mnoho lidí, kteří díky úrazu / přetížení / operaci kolenního kloubu, nedosáhli své fyziologické hyperextenze, což může vést ke změnám propriocepčního vnímání z této oblasti, která se může spojovat s horší stabilizací a obecně sníženou funkcí kolene a (nebo) dalších hybných segmentů.

Zkusme tedy uvažovat oběma směry. Výsledkem by měla být ideální funkce, kterou stavíme na možnostech anatomie daného pacienta. Nezapomínejme, že fyzioterapie je vysokou měrou subjektivní a je třeba dávat dohromady nejen to, co vidíme na testech, ale také mentální nastavení daného člověka a požadavky na velikost funkční kapacity.

Faktorů ve hře je skutečně mnoho a řešení se nemusí jevit vždy jednoznačně. Neexistuje univerzální návod – bohužel. (Nebo bohudík?) Je nezbytně nutné přemýšlet, zkoušet a dle reakce pacienta na terapii postup upravovat. Správná terapie je vždy ta, která vede ke zlepšení stavu pacienta, nikoliv ta, která se nám třeba líbí víc.