Hola, tam meniskus

Meniskus je tkáň zajímavá, i když na první pohled to tak vypadat nemusí. Co taky může být zajímavého na „placce“ v koleni? A přece toho tolik umí! Nejen, že vyrovnává nerovnoměrnou strukturu kostí, aby „jízda“ kloubu byla plynulá, působí také jako vysoce efektivní tlumič otřesů. A určitě si dokážete představit, jak nekomforní je jízda v autě s vyklepanými tlumiči. Už chápete, proč některé majitele výrazně poškozených menisků může trápit bolest hlavy? Začněme ale popořádku.

Co je to a kouše to?

Meniskus je struktura v kolenním kloubu, jejíž hlavním úkolem je srovnat nerovnoměrnou plochu holenní kosti. Každé koleno vlastní dva kusy menisků, vnitřní a vnější. Meniskus však není pouhá pasivní součástka! Jedná se o tkáň, která je přímo napojena na další tkáně, které tímto ovlivňuje a sama je jimi ovlivňována. Ostatně jako vše v lidském těle, nic nehraje samo za sebe. Meniskus sice nekouše, ale „kousnou se“ může – ostatně jedním z typických příznaků jeho dysfunkce je blokáda pohybu.

Vnitřní (mediální) meniskus (dále jen MM) má tvar písmene „C“. Je méně pohyblivý a v přímém kontaktu s čéškou, m. semimembranosus (jeden z hamstringů) a LCA (přední zkřížený vaz).

Poznámka pro terapeuty: ošetření spoušťového bodu v m. semimembranosus se provádí ve flexi kyčle a plné extenzi kolenního kloubu s dotažením do první bariéry ve směru lehké abdukce a zevní rotace (v kyčli). Pacient zabírá do addukce a vnitřní rotace (pomáhá navigovat větami jako „držte na místě“, nenechte si nohou pohnout“ nebo „zaberte proti mně“).

Vnější (laterální) meniskus (dále jen LM) je tvaru písmene „O“ a je pohyblivý více. Proto je také méně často zraněný při akutním traumatu (prostě když se na něj zatlačí, jednoduše uhne). Je v přímém kontaktu rovněž s čéškou, dále s m. popliteus (zákolenní sval) a LCP (zadní zkřížený vaz).

Poznámka pro terapeuty: ošetření spoušťového bodu v m. popliteus se provádí bržděnou zevní rotací bérce (excentrická kontrakce). Opět je lepší využít pokyn „pojďte proti mně“ a aktivně provádět zevní rotaci, které se pacient „brání“, než vysvětlovat, na kterou stranu a kam má zabrat.

A proč bychom měli znát uvedené měkkotkáňové vazby? Jednoduše proto, abychom jako terapeuti dokázali určit místo přenosu dysfunkce. Jak již bylo řečeno, vše ovlivňuje vše a proto např. při poškození MM pátravě hledíme na m. semimembranosus, zda nevytváří nějakou triggerpointovou nekalost. Samozřejmě se porucha může vyskytovat také kdekoliv jinde – tělo je důmyslná soustava a nápovědy k odemknutí pravého spouštěče někdy poskytuje podobně nejednoznačně jako otec Fura v pevnosti Boyard.

Jak již bylo sděleno, meniskus je nejen vyrovnávač, ale také tlumič. Lidské tělo vlastní spoustu efektivních tlumičů, jejichž cílem je omezení otřesů vznikajících při chůzi. Mezi další „tlumiče“ patří klenby nožní a meziobratlové ploténky. A proč je vůbec třeba otřesy tlumit? Je to proto, že mozek strašně nerad pokud se s ním třepe a ač sám receptory bolesti nemá, nás z toho může setsakramensky bolet hlava, jak již bylo zmíněno v úvodu.

Pojďme zpátky k menisku.

Zatížení menisku

Přibližně 40 až 60 % z celkového zatížení kolene v plné extenzi se přenáší na meniskus, při ohnutí v koleni se tlak zvyšuje. Proto pozor na dřepy se zátěží, zejména u pacientů, kteří již poškození menisku mají, nebo jsou po operaci.

Naprosto otřesný pohyb, ze kterého má každý meniskus zcela jistě nauzeu, je rotace dolní končetiny ve stoji (v opoře). Taková rotace se může dít nejen při sportu, ale také při neplánované taneční kreaci při uklouznutí na mokré podlaze či náledí. Na dalším místě v „libových“ pohybech je pak skví silové propnutí (hyperextenze) v kolenním kloubu.

Rozložení tlaku v koleni je asymetrické: 65-70 % zátěže směřuje na laterální meniskus a 40-50 % na mediální. MM to má ale horší biomechanicky tím, že je uprostřed osy velice často nefunkčního plochonoží a kyčle a navíc je méně pohyblivý, což již bylo uvedeno (pomůcka: Mediální = Méně pohyblivý) . Proto jsou operace v oblasti MM častější a poškození bývají větší. MM je poškozen cca 10 x častěji než zevní, a místo, kde nejčastěji k poškození dojde, je jeho zadní roh.

Poranění menisku

Poškozený meniskus se pozná snadno: bolí to, oteče to, koleno praská, je nestabilní a naprosto typickým znakem je blokace pohybu (koleno se zasekne při ohýbání nebo natahování, v místě pruží a nechce pohyb „pustit“ dál). Tento příznak je způsoben tím, že část uvolněného menisku blokuje kloubní štěrbinu, kde působí podobně jako mechanická zarážka u dveří. Ty taky nejdou zavřít.

V tuzemsku se v diagnostice nejčastěji používají následující ortopedické testy:

• Payrův příznak: test tureckého sedu
• Apleyův test: rotace bérce v kompresi
• Steinmanův příznak: rotace vsedě s nohama přes okraj stolu
• McMurray test: na vnitřní meniskus provedením flexe v koleni se zevní rotací a abdukcí v kyčli s následnou postupnou extenzí v koleni s vnitřní rotací (varus stress); zevní meniskus pak provedením flexe v koleni s vnitřní rotací a addukcí v kyčli, následně s provedením postupné extenze v koleni se zevní rotací (valgus stress)

Ve věku 30-40 let je typické poškození traumatické, ve vyšším věku pak degenerativní. Zvláštní je fakt, že ne každé poškození způsobuje bolest. Již jsem to zde na blogu zmiňovala, ale trocha opakování (snad) nikoho nezabije: Lékař Paul Biegler, autor knihy Proč to pořád bolí, zde zmiňuje zajímavý fakt. „Vezmete-li z ulice náhodnou skupinu lidí mého věku – přes padesát let – třetina z nich je po ruptuře menisku (…) Šedesát procent lidí s rupturou menisku, tedy jasnou většinu, koleno vůbec nebolí.“

A to je fakt.

Léčba menisku

Léčba menisku se dělí na dva základní přístupy. Pokud se meniskus odstřihne, tzv. menisektomie, je zatěžování poměrně rychlé a návrat k běžným denním činnostem a sportu není příliš dlouho omezen. Naproti tomu, pokud se meniskus sešívá, tzv. meniskopexe, trvá to již déle. Pro návrat ke sportu je třeba počítat 4 – 8 měsíců (záleží, zda se opravovaly ještě další tkáně, třeba zkřížený vaz apod.). Přehled je na obrázku níže. Pozn. léčba se může lišit dle pracoviště, vždy ji nastavuje lékař.

Pokud víme, že velká část populace vlastní poškozený meniskus a přesto může být bez bolesti, dává nám to šanci na zlepšení přes naše fyzioterapeutické čáry máry. Bolest totiž může být generována nikoliv přímo meniskem, což je prakticky nemožné konzervativním přístupem nějak zásadně ovlivnit, ale také svalovým spoušťovým bodem, fasciální denzifikací či podrážděním periostu, což s nadšením ošetřujeme.

Na strategii léčby se podíváme v dalším článku. (Konec školního roku, spousta práce na krku a do toho stěhování. Věřím, že jistě pochopíte, proč tímto textem lehce klopýtám.)

P. S. Pokud při čtení článku stále dumáte nad jeho nadpisem, tak vám pomůžu, jestli dovolíte. Je to parafráze ze hry Vyšetřování třídní knihy. Pokud teď absolutně nechápete o čem píšu, nic si z toho nedělejte, je to vzkaz pro podobně postižené, jako jsem já.