Ach to nepochopené „esíčko“. Co děláme v terapii tak často špatně?

„Esíčko“ je terapeutický fenomén. Spousta laiků zaváhá, kde se na těle nachází třeba kost vřetenní nebo loďkovitá, ale takové „esíčko“, to je panečku jiná! To má totiž každý z rehabilitačních recidivistů v malíčku. Teda ne přesně tam – ať nedojde ke zmatení informací.

Proč je to v populaci tak častý problém a proč je to tak obtížně léčitelný problém? Pojďme se pokusit odhalit, kdepak nám to správné řešení stále vázne. Vážně.

Co je to „esíčko“

Jedná se o skloubení mezi kostí křížovou a pánevní. Spousta (nejen) laiků si myslí, že křížokyčelní kloub (SIK) je v místě, kde jsou na zádech takové ty důlky. Není to přesné. Důlky mohou být jinde, než je bolestivý kloub, proto důrazně doporučuji se při lokalizaci o žádné důlky / půlky / úlky neopírat. Mimoto tento kloub je svým tvarem naprosto speciální, což si vysvětlíme.

Sakroiliakální kloub (dále jen SIK) není běžný kloub. Nemá hlavici a jamku (jako je třeba v rameni nebo kyčli); jedná se spíše o takové dvě nepravidelné placky, které na sebe naléhají. NENÍ to tedy žádný bod (často dochází k záměně zadní horní spiny – spina iliaca posterior superior – se samotným kloubem, což rozhodně není to samé). Na obrázku je přibližná lokalizace kloubu znázorněna zelenou barvou, kost křížová zase růžově:

Pohyb v tomto kloubu je naprosto zásadní pro chůzi. Při střídání stojné a švihové fáze kroku se totiž nastavení v tomto kloubu jemně mění, kdy cílem tohoto pohybu je stabilita (= pohoda) v bederní páteři. A pokud byste se chtěli zeptat, předběhnu vás s odpovědí: Ne, v praxi to tak často nevypadá.

A jak to v praxi vypadá?

To takhle přijde paní, říkejme jí třeba Dáša. Paní Dáša hned ode dveří hlásí! „Já mám to esíčko!“. Já (jakože Honová) se snažím odolat touze říct „já mám dvě“ a to tak intenzivně, až to řeknu. S neurotikama je to jednoduchý: čím víc nechtějí, tím líp jim to jde.

D: „Já mám to esíčko!“
H: „Uhmmm…“(Vnitřní boj.) „Já mám dvě!“ (Prohrála jsem.) „A co přesně vás trápí?“
D: „Bolí to.“ (Dívá se na mě – zcela oprávněně – jako na blázna.)
H: „Ukažte kde.“ (Lokalita sedí.)
D: „Pan doktor říkal, že to mám zablokovaný.“
H: Pod vousy, které nemám, si mručím: „To ještě nemusí být pravda“. Nahlas říkám: „Jak vypadá váš běžný pracovní den? Sedíte?“
D: „No jeje, pořád.“ A aby dokázala, jak hezky umí hačat, už sedí v křesílku s nožkou přes nožku.

No dál už to znáte. Uděláme přesný popis potíží. Celou anamnézu. Pak GDPR, souhlas s léčbou a podmínky spolupráce (alias papíry). Celou dobu sedí paní Dáša způsobně s nohou přes nohu. Jak budeme dál pokračovat?

Co je základní & zásadní

Jako první je třeba definovat, zda se skutečně jedná o blokádu, nebo podráždění. Bolest totiž nerovná se blokáda. Opakuji:

A kdo si to nebude pamatovat, zaslouží si, aby mu nezablokované esíčko někdo pořádně zmobilizoval!!!

Jak poznáme, zda se o blokádu jedná nebo nejedná? Máme dvě možnosti, dle toho, jaké testy umíme. Přímá možnost – testy zaměřené na sakroiliakální kloub, nepřímá možnost – podívat se, jak je zapojená (my fyzioterapeuti bychom řekli „integrovaná“) kyčel do pánve (a do core).

Přímá cesta: Testy zaměřené na vyšetření SIK

Testů je spousta, v tuzemsku se asi nejčastěji setkáte s následujícími:

• vyšetření pružení na břiše dle Stoddarda (= „křížový hmat“) – video 1
• spine sign – video 2
• vleže na zádech pružení přes osu kosti stehenní
• vleže na boku otvírání kloubu (horní a dolní pružení)
• diagnostika SIK posunu / SIK blokády předklonem s výdrží ve stoje

Až na poslední jmenovaný test (který se dělá tak, že ve stoje necháme klienta předklonit a chvíli jej v předklonu necháme, což ne každý dobře snáší) jde v principu o to, že zkoušíme kloubní vůli / hru, alias „joint play“, což je pohyb, který vyšetřovaná osoba sama na sobě neprovede. Provedení je tedy vždy externí (= druhou osobou), která se snaží o dosažení tzv. bariéry. Pokud je bariéra „měkká“, tedy pruží, je to ok. Pokud je „tvrdá“, tedy nepruží, může se jednat o blokádu. U blokády typicky nacházíme duel nepruží + bolí.

(Pozn. U spine sign nacházíme stržení trnu bederního obratle směrem k vyšetřované straně – zablokovaný kloub totiž „táhne“ trn za sebou.)

Vyšetření joint play patří do rukou (a to doslova) lékařů a fyzioterapeutů. Někteří nadšení amatérští diagnostici mají totiž tendence do kloubu mlátit intenzitou sbíječky na beton. (A neznají kontraindikace vyšetření /mobilizací a pak může dojít k nešťastnému poškození.)

Kontraindikace: horečnaté a zánětlivé stavy – akutní zánět kloubu nebo akutní zhoršení kloubního onemocnění (kloub je oteklý, zarudlý, bolestivý, kůže nad kloubem je teplejší než okolí) – kloubní ankylóza nebo hypermobilita – čerstvé trauma – osteoporóza – nádor v místě ošetření –psychická nezpůsobilost ošetřovaného.

Nepřímá cesta: Stabilizace kyčle ve stoje na jedné noze (= podřep)

Tento test se zde na blogu uváděl již tolikrát, že mám problém jej opět popisovat, aniž bych si nepřipadala jako hlavní postava z filmu Na Hromnice o den více. No, ale tak pro jistotu: jedná se o stoj na jedné noze (starší či slabší jedinci se případně mohou lehce přidržet) s provedením podřepu (stačí opravdu jen lehce). Sledujeme osu dolní končetiny a nastavení pánve. Pokud se pánev sešikmí, není to dobré znamení a říká nám to, že svaly v okolí kyčle nefungují na 100 % a tak se pohyb v SIK stává více „houpavý“. A to co? Nechceme.

Na videu vlevo správně provedený podřep, vpravo nesprávně (jednoduše: koleno dovnitř, pánev dolů skutečně být nemá).

Pokud najdeme podřep verze KO tak budeme dělat co? No, budeme potřebovat posílit svaly, které stabilizují kyčel, tedy hýžďové a pelvitrochanterické (pokud jde koleno dovnitř, je dobré se podívat také na klenbu nožní a její funkci). No a pokud se pánev sklápí a nebo trup uklání, je třeba kyčel dobře zapojit (ano, integrovat) do core. Zajímat nás proto budou především šikmé břišní řetězce a to, jak (ne)fungují.

Pokud není oblast kyčle, pánve, křížové kosti a bederní páteře dobře (= stabilně) zajištěna svaly, výsledkem může být potíž se SIK. A jen mobilizace to prostě vyřešit neumí. Cvičit, cvičit a zase cvičit!

(Auto)mobilizace

Ne, nebudeme mobilizovat auto, ale pokusíme si ukázat jednoduchý cvik na mobilizaci doma (tedy za předpokladu, že se skutečně jedná o blokádu)!

V pozici kleče na čtyřech na posteli, provedeme mobilizaci tak, že kývavě pohybujeme končetinou, která má koleno mimo postel (na videu pravá). Pozor, mobilizace se děje v tomto případě na levém kloubu! Pohyb je malý (na videu je poměrně velký, aby šel vidět) osa vedení pohybu je kost stehenní)- prostě směrem nahoru a dolů. Opakujeme 5 – 10 x.

Ale to ještě není všechno

Pamatujete si, co jsme si kdysi psali o léčbě symptomatické a kauzální? Pak si možná také pamatujete, že u funkčních (=neúrazových) poruch je třeba najít spouštěč. A tady je už třeba pátrat. Ergonomie? Nestejná délka nohou? Časté řízení auta (s manuálem) bez odpovídající kompenzace? Sed s nohou přes nohu (ahá, paní Dáša)? Asymetrický sport? Fixované úhybné držení po předchozím úrazu na dolní končetině?

Na vše můžeme nalézt odpovědi v dobré anamnéze a kvalitně provedeném kineziologickém rozboru. Tak na něj nezapomeňte.

Poznámka pro odborníky: Bolesti v oblasti SIK mohou mít také revmatoidní základ. Jednu moji pacientku takto po porodu dlouhodobě pobolívala „esíčka“, až se jednou při procházce s kočárkem prostě nemohla rozejít. A byl z toho Bechtěrev jak vyšitý. Ke mně se dostala už diagnostikovaná, ale je třeba mít na paměti, že dlouhodobé silné bolesti v zádech + mladý věk = velký problém (alias red flag).

Bolest SIK se často bagatelizuje (má to přece skoro každý, včetně sousedky z baráku a její čivavy), ale nemusí to být problém banální. Jak již bylo řečeno, SIK má velice blízký vztah nejen ke kyčli, ale také k bederní páteři. Pokud byste měli rádi plotýnky na svých místech, mějte také rádi svá „esíčka“ a starejte se o ně.

P. S. Pokud jdete s touto diagnózou na rehabilitaci, a terapeut se vám bez jakéhokoliv vyšetření rovnou vrhne na záda a začne klouby mobilizovat, tak to – ehm ehm – skutečně není ukázkový postup.

P. S. 2 U „podráždění“ kloubu velice dobře zabírá aplikace kineziotejpu – zkuste se na to zeptat. Ale bez cvičení to teda nepůjde – to aby bylo jasno. Zejména u lidí, co hodně sedí a příliš sportu neholdují. Nemáte funkční svaly? Nemáte kloubní stabilitu! Howgh.