Čo bolí, to prebolí… A co když bolest není ten hlavní problém?

Stojím na chodníku před bytovkou a chce se mi brečet. Už více než pět měsíců čekám na to, kdy už budu moct chodit bez berlí. Ta chvíle právě nastala a… je to čirá hrůza. „Tak pojď, teď už můžeš“, slyším. Ani se nehnu, jsem ztuhlá strachem a potím se. Můj mozek je zmatený, neví, co má dělat. Jak má poskládat nohy, těžiště, neví, jak realizovat chůzi směrem vpřed. Ano, ten naprosto elementární pohyb, nad kterým většina lidí přestala přemýšlet ve chvíli, kdy odrostla z plenek.

Přijde vám to divné?

Popsaná situace se opravdu stala. Píše se rok 1997, je mi 17 let (nepočítejte, kolik je mi teď!) a já měla úraz. Parádní úraz, při kterém jsem si zlomila kost holení a lýtkovou tak důkladně, že mi hrozila podkolenní amputace. (Naprostou většinu věcí ve svém životě dělám důkladně, to vím zcela jistě.) Každý fyzioterapeut by sice měl mít osobní zkušenost s nějakým tím úrazem pro pochopení svých pacientů, ale zdá se mi, že jsem to v tomto případě trochu přepískla.

V minulém století (ehm) se chůze na berlích nevyučovala právě precizně, a tak si pacienti chodili, jak se jim zlíbilo. Krok funkční nohou, berle a zhoupnutí před. A pořád dokola. Asi tak uvidíte chodit nemálo lidí i dnes, co je však podstatné, je časový faktor. Pokud se takto houpeme, skáčeme nebo jakkoliv potácíme týden, dva, tak se nic hrozného nestane.

Pokud ale budete – stejně jako tehdy já – důsledně vydávat tento styl za svůj pohybový vzor několik měsíců, stane se něco nečekaného. Mozek si přepíše vzor „chůze“ za vzor „houpáš se jako Večerníček v nejlepších letech“ a je vymalováno. A když pak po něm chcete původní, symetrickou formu, je zmaten. Kam jsem ksakru založil ten manuál správné chůze? Mozek je útvar dynamický a mění se jak ke svému prospěchu tak neprospěchu. Prostě se flexibilně přizpůsobuje požadavkům mnohdy bez ohledu na jejich užitečnost.

A proč vám to celé tak sáhodlouze… ale zajímavě vyprávím? (koncepce věty je pro cimrmanology). No, je to proto, abychom nepodceňovali chůzi o berlích a učili ji skutečně důsledně. A to i době, kdy je nulová povolená zátěž – i v této situaci by se měl pacient snažit končetinu přikládat na zem – bez zatížení (samozřejmě pokud je to technicky možné) a simulovat tak pro mozek zkřížený vzor. Nejen, že bude pak snadnější zátěž postupně navyšovat, je to také bezpečnější, než vláčet nohu ve vzduchu. A dalším, velice podstatným důvodem, je fakt, že se snažíme nefixovat nocicepční vzor.

A proč? Protože pokud jej necháme vzniknout a zafixovat, bude se jeho majitel dlouhodobě přetěžovat na opačné končetině / straně, kde budou vznikat nejprve funkční poruchy, které se následně budou ve vyšší míře chtít přetavit v poruchu anatomickou.

Nocicepční vzor

Nocicepční vzor je zpočátku dobrý sluha ze kterého ale může vyrůst zlý pán. Oč jde? Nocicepční vzor má za úkol chránit poškozenou část těla před dalším zatěžováním (a tím možným dalším poškozováním tkání). Proto, pokud nás skřípnou záda, budeme ohnutí a vykroucení, stažení a nepohybliví, protože tělo si fixuje zraněné místo, aby se mohlo v klidu hojit. Stejně tak pokud si vymkneme kotník, většinou to poslední, co chceme, je na něj šlapat, a tak mu všelijak uhýbáme. Platí to i u poškození vnitřních orgánů – u zánětu červovitého výběžku (apendicitida) je asi to poslední, po čem by člověk prahl, cvičení jógy, kontrétně třeba cviku kobra (Bhudžangásana).

Nocicepční vzor je v tomto případě hodný parťák, který má za úkol poraněná místa chránit, aniž bychom se neustále museli znovu a znovu přesvědčovat, že to stále ještě není zhojené (neplatí to pro Homera Simpsona).

Problém však nastává v případě, kdy se tkáň již uzdravila, bolest zmizela, ale tělo se stále chová, jako by se nic nezměnilo. Tedy člověk po odeznělém lumbagu se stále naklání na jednu stranu, člověk po distorzi kotníku stále nechodí symetricky a člověk s vyoperovaným apendixem a s jizvou dávno perfektně zhojenou se neustále obává záklonu.

A to už zavání problémem.

Jak nocicepční vzor poznat?

Jsou dva základní předpoklady k jeho vzniku, no, vlastně tři.

1. Vážnost úrazu: čím větší porucha, čím delší doba léčby, čím větší bolest, tím větší pravděpodobnost fixace. Tedy za prvé – kvalitní anamnéza, zajímat se, důkladně se pacienta na všechno vyptat.
2. Asymetrie: při vyšetření nacházíme znaky nesymetrie – více je uvedeno v textu dále. Pokud jsou již nějaké asymetrie vytvořené z minulosti, bude fixace ještě silnější.
3. Mentální nastavení pacienta. Vyšší předpoklad k fixaci budou mít například: úzkostní lidé, lidé kteří nemají o svém stavu dost informací (nebo jsou poškození nocebem), lidé s klinickou i larvovanou depresí, lidé se sklonem k perfektcionismu apod.

Jak asymetrii vyšetřit?

Pokud již máte nějaký ten můj online kurz, tak víte, že to zmiňuji skoro pořád (omlouvám se tedy za opakování).

Jako základní vnímám 3 pohledy, přičemž pro poranění na horních končetinách bude relevantní nejvíce ten poslední (což je logické, když si je přečtete), jinak všechny tři platí při poranění na dolních končetinách a trupu:

• hodnocení stoje: test olovnice – video níže, plus porovnání velikosti tailí (prostor mezi bokem trupu a paží),
• hodnocení rozložení zátěže: stoj na dvou vahách – video níže pod videem níže (norma je odchylka do 10 % z celkové tělesné zátěže. Pozor, posun těžiště by měl být spíše na posturální dolní končetinu, tedy u praváků spíše na levou dolní končetinu, u leváků naopak – neplatí ve 100% !)
• vyšetření hybnosti: ideálně celé tělo, pokud nemáme čas, tak se zaměříme na původně zraněný – nyní již uzdravený – segment plus porovnání s druhostrannou končetinou / stranou.

Jako další zajímavou doplňující možnost zkuste stoj na balanční pomůcce (třeba čočka), vždy však dbejte na bezpečnost a mějte v dosahu něco, čeho se může pacient zachytit. Aby byly výsledky nekorigované, zkuste také stoj se zavřenýma očima, nebo dejte pacientovi kognitivní úkol (říkat básničku, něco na odečítání, nebo třeba vyjmenovat důvody, proč neposlouchá naše rady).

Poznámka: pokud pacient odmítne provést například stoj na jedné noze (po úrazu / operaci na dolní končetině) nebo úklon trupu (po odeznění lumbaga) – i když neexistuje kontraindikace k provedení pohybu, máme čest s tzv. kineziofobií (strachem z pohybu). V tom případě fixovaný nocicepční vzor očekávejte zcela určitě.

Pěknou možností, jak testovat symetrii zatížení pravo-levé (upozorňuji, že takto se opravdu nedá testovat nocicepce na horních končetinách, ale věřím, že je to z podstaty pokusu jasné) je cvik, který se (někdy a někde) označuje jako TRX runner (video dole). Pokud není rozložení symetrické, dojde k prokluzu lana na stranu většího zatížení. Lze zkusit i se zavřenýma očima.

Co s tím budeme dělat?

Je důležité si uvědomit, že fixovaný nocicepční vzor není ekvivalent ke chronické bolesti. V tomto případě totiž člověk zraněné oblasti uhýbá nevědomky, nic ho nebolí, prostě se jen tělo nevrátilo zpátky do symetrické zátěže. Proto je léčba odlišná, většinou stačí dva formáty:

1. Pořídit si domů dvě váhy a cíleně trénovat rozložení zátěže. Vnímat a „opravovat“ pokažené rozložení ve smyslu uhnutí na jednu stranu (a že ta uhnutí mohou být i řádově v desítkách kilogramů, aniž by to pacient věděl)!
2. Kontrola automatických pozic a pohybů, např. „pohov“ – ten bývá často na jednu stranu. Doporučuji techniku lístečků (v koupelně na zrcadlo při čištění zubů cíleně přenášet váhu na původně odlehčovanou stranu, ve stoje u kávovaru při čekání na kávu apod.). Z vlastní zkušenosti vím, že požádat rodinu či přátele, aby vás upozornili v případě, že budete zase stát s vahou na jedné noze, vede k nadšení jedné strany a k výbuchům vzteku až hluboké frustraci druhé strany (která strana je která jistě netřeba vysvětlovat). Kontrolovat je třeba také běžné automatické pohybové vzory, jako oblékání (zejména kalhoty, když stojíme na jedné noze), chůze do schodů (zda neuhýbáme) a další.

Důležitá rada na závěr

Důsledně doporučuji nepoužívat označení „zraněná“, „operovaná“ apod. déle než v akutní a časně subakutní fázi, lepší je však nepoužívat je nikdy. Máme-li tedy pod rukama pacienta po operaci kolene, důsledně trváme na označení „pravé koleno“ nikoliv „operované koleno“. Pacientovi s lumbagem doporučíme označovat lokalitu jednoduše jako „bedra“ nikoliv „zaseklá páteř“.

Mozek si totiž moc rád realitu přihne k tomu, co vidí a slyší. A jsou lidé a není jich málo, kterým bude stačit opakovaně mluvit o koleni jako operovaném, aby se mozek k této části těla choval jako k operovanému řádově měsíce nebo dokonce dlouhé roky po zákroku. Ne proto, že bolí, ale proto, že si myslí, že je to stále pokažené. (Neplatí pro Homera Simpsona.)

P. S. Pokud seriál Simpsonovi nemusíte, zato jste fanoušci Járy Cimrmana a dumáte, odkud byla v článku na něj odkazující věta, tak prozradím, že to byla hra Akt.