Hypermobilita není jen o kloubech

To takhle jednou přišla do ordinace dáma ve věku kolem šedesáti let. Požadavek, který chtěla řešit, popsala jasně: „Ještě nedávno jsem se ze stoje ohnula tak, že jsem položila celé dlaně na zem a teď už dosáhnu jen špičkami prstů. Chtěla bych to zase zlepšit.“

Pokud se bez rozcvičení ohnete tak, že při propnutých kolenou položíte celé dlaně na podložku, jste zřejmě (minimálně částečně) hypermobilní. Hypermobilita je hezká třeba na lekci jógy nebo při sledování elegantního pohybu baletky. V běžném životě, pokud není kompenzovaná, s sebou ale nese více rizik, než užitku.

Ptáte se proč? Vždyť se přece stále říká, že člověk má být dostatečně pohyblivý a ještě se to navíc trénuje. Ano, ale… Stejně jako v pohádce je třeba říct: „Přiměřeně, přiměřeně“.

Co je to hypermobilita?

Jak již název napovídá, bude se jednat o zvýšenou hybnost. Hypermobilici ji mají tak říkajíc zadarmo a i když se neprotahují, mohou dělat dlouhý nos na lidi, kteří jsou zkrácení až za roh (kam se hrabe Bitner, to se nedá srovnat!). Všeho moc ale škodí a hypermobilita bez stabilizační síly svalů a dobrého centrálního řízení pohybu je stejně neřízená, jako splašený kůň bez jezdce. (Mimochodem, jistě víte, že vstupujeme do roku ohnivého koně, tak na to splašení dávejte obvzláště pozor.)

Hypermobilita je primárně dána vlastnostmi vaziva – zda je tužší, nebo volnější. Mění se také v různých životních fázích – např. v těhotenství se může vlivem hormonů zvýraznit. Příroda to myslela dobře – uvolněné vazy = volnější pánev = snadnější porod. Ovšem v případě hypermobilní ženy s celoživotním odporem ke sportu to může vést až k těžkému ústřelu v zádech (ano, v ordinaci řešila maminku po porodu, která se pro těžkou bolest beder nemohla ke svému miminku ohnout).

Hypermobilita není jen jedna, dělíme ji na základní 3 typy. Pokud jste hypermobilní, kterou máte vy?

Typy hypermobility:

• vrozená (konstituční)
• získaná (kompenzační / poúrazová)
• hypermobilita jako součást neurologického onemocnění

A) Hypermobilita VROZENÁ bývá většinou na celém těle a označuje se jako konstituční. Je také možné, že je více vyjádřená na horní nebo dolní polovině těla – ono také dost záleží na tom, co daný člověk dělá. Já jsem kupříkladu hypermobilní, ale na mých ramenou byste to na první pohled nepoznali a přičítám to poměrně náročné práci fyzioterapeuta, při které ramenní pletence posiluju neúmyslně každý den. Zato bederní páteř a kyčle, to je jiná. (Předklon s dotykem dlaní bych zvládla snad i o půlnoci.)

Pozor, mohou být situace, kdy se tělo tváří jako hypermobilní, ale nemá to co dělat s kvalitou vazů: například pokud má člověk 6 bederních obratlů, tzv. lumbalizaci, bude mít daleko větší rozsah pohybu v rámci předklonu a záklonu – což může být vnímáno jako hypermobilita, ale ono je to vlastně normální hybnost u toho, kdo má o jeden pohybový segment navíc.

Ale taková lumbalizace v kombinaci s hypermobilitou a cíleným protahováním může dát krásný základ pro působivou „hadí ženu“, která píše úkoly nohama (takovou dívku máme i v tuzemsku – dovoluji si použít obrázek). Opravdu by mě zajímalo, zda má nebo nemá těch 6 bederních obratlů…

(Pozor, podobného stavu jistě mohou dosáhnout i někteří muži, ale zřejmě nemají tak úplně ambice se s tím chlubit. Tím chci říct, že konstituční hypermobilita rozhodně není vázaná pouze na dívky a ženy.)

B) Hypermobilita ZÍSKANÁ je proti tomu důsledkem nejčastěji tří příčin:

1. jako chtěný výsledek cíleného protahování např. v daném sportu (gymnastika, balet apod.),
2. jako nechtěný výsledek úrazu, kdy po traumatu může po výrazném poškození vazů vznikat zvýšená kloubní hybnost, kterou dobře zná velká část lidí s utrženým vnitřním vazem v koleni,
3. jako kompenzační reakce těla, které si takto pomáhá s vyrovnáním hybnosti. Například pokud dojde k operačnímu zpevnění páteře (např. pro skoliózu nebo těžký výhřez ploténky), tak v segmentech nad a pod tímto zpevněním dochází ke kompenzující hypermobilitě.

Pozor, často se také vyskytuje situace, kdy u člověka, který hodně sedí, významně ztuhne hrudní páteř – což je takový kompenzační pokus těla, jak přežít statickou zátěž, kterou s sebou sed nese. Pokud tuto oblast cíleně neuvolníte, dojde ke (opět kompenzační) hypermobilitě v přechodu krčně-hrudním (a může vzniknout všemi milovaný „vdovský hrb„) nebo hrudně-bederním a v tom případě potíže se lokalizují v horní části bederní lordózy. Proto se také někdy bolest daného segmentu řeší uvolňováním úplně jiného segmentu.

C) Hypermobilita VÁZANÁ na neurologická onemocnění je často spojená spíše se svalovou hypotonií (sníženým napětím svalů), která je způsobena centrálně (tedy mozkem) a bývá např. u pacientů s atetózami, dětskými mozkovými obrnami, postiženími mozečku, Downova syndromu aj.

Hypermobilita není jen o kloubech

Jak již bylo zmíněno v nadpisu, konstituční hypermobilita (to je ta nejčastější a tedy ta, co je tzv. „zadarmo“) není pouze o velké hybnosti v kloubech, ale přelévá se do všech měkkých tkání. Zvyšuje riziko výhřezu plotének, poškození menisků či poruch pánevního dna. Zvyšuje také riziko vzniku varixů (křečových žil) a co je zajímavé, dle výzkumů snižuje účinek lokálních anestetik, přičemž mechanismus není dosud uspokojivě vysvětlen. Dalším nežádoucím příznakem může být také dysfunkce lymfatického systému.

Hypermobilita je velice často spojená s poruchou propriocepce. Volnější vazy vysílají méně informací, které vedou k podobnému stavu, který se vyskytuje u chronické bolesti – mozek „vidí“ danou oblast rozmazaně. Ná základě tohoto impresionistického obrazu těžko můžeme očekávat precizně řízený pohyb. Tedy ano, můžeme, pokud jej člověk cíleně vytrénuje – protože když se podíváme na vrcholovou gymnastku, tak je zřejmé, že možné to opravdu je.

Bohužel netrénovaný hypermobilik bývá spíše ztracen ve svém těle a proto má často zhoršenou koordinaci, balanci a také vyšší únavu z pohybu. Zkuste si to představit tak, že hypermobilnímu tělu dá mnohem více práce se při pohybu „udržet pohromadě“.

Co s tím?

Ráda říkám, že úkolem člověka je naučit se hrát s kartami, které mu život dal. A pokud mu do vínku dal hypermobilitu, nebo ji během své životní cesty nějakým způsobem získal, je třeba se s ní naučit pracovat. Ideálně pod vedením zkušeného fyzioterapeuta, i když nepochybuji, že mnozí to také zvládnou sami.

Ovšem pozor zejména v případě, pokud mimo hypermobilitu vlastníte také dyspraxii (tedy hůře kopírujete pohyb nebo se učíte nové pohyby – takové taneční pro vás byly učiněné peklo na zemi). Tam člověka mé profese (myšleno fyzioterapeuta, kdyby to nebylo zřejmé) budete zřejmě opravdu potřebovat.

Jak poznáme hypermobilitu?

Není nad to provést pár testů. Nedostanete sice známku (určitě by to byla jednička, to je jasné!), zato představu o tom, jak na tom jste. Nebudu zde vypisovat testování dle Beighton scale, které má z pěti testů hned tři zaměřené na horní končetiny (z toho dva na prsty rukou), ale vezmeme si to tak nějak více rovnoměrně.

Oblast kyčelních kloubů a bederní páteře

Jeden z nejrychlejších a nejpoužívanějších testů na hypermobilitu je test předklonu ve stoje (případně test přesahu vsedě). Používá se také často ve sportu, ale pokud mi řeknete, že jasně, že tak testujete hamstringy (svaly na zadní straně stehna), tak věřte tomu, že se na vás právě teď tak trochu mračím. Poněvadž to není test na hamstringy, ale celý zadní řetězec (lýtka, hamstringy, vzpřimovače). Pokud chcete něco jen na hamstringy, tak máme k dispozici test hamstring 5 pozic.

Limity testu I: Při sakralizaci (tedy situaci, kdy má testovaný 4 pohyblivé bederní obratle namísto běžnějších 5), se ohne málo. Ale neříká to nic o hypermobilitě páteře či cíleně hybnosti kyčlí, která se v tomto testu také hodnotí. Pak je třeba vyšetřit kyčle sólo se zaměřením na možné odlišnosti (anteverze / retroverze acetabul a tak, vždy víte). Pokud nevíte, tak prosím podívat se očičkem na článek SEM.

• Běžná hybnost: v testu dosáhneme špičkami prstů k zemi (někdy se uvádí jako norma i nedosah cca 10 cm).
• Hypermobilita: bez rozcvičení položit celé dlaně na podložku (jojo, už jsem vám to říkala, že jsem hypermobilní?).

Limity testu II: obvzláště opatrní buďte u testování vertebropatů. Takový nezkušený vertebropat se ohne jedna radost, ale narovnat se už óda na radost být nemusí. Hluboké předklony je třeba zvážit dle stavu a případně pooperačních kontraindikací (např. po operaci páteře). Mimochodem, jakmile máme pacienta po operaci zpevnění páteře (pro těžký výhřez, zlomeninu obratle či skoliózu), je asi z podstaty věci jasné, že uvedený test nebude mít vypovídající hodnotu.

Kyčelní klouby sólo vyšetříme sedem mezi paty

Z výchozí pozice kleku, kdy kolena, holeně a chodidla jsou na široko, provedeme plné sednutí.

• Běžná hybnost: oblast hýždí je v úrovni nebo lehce pod úrovní spojnice pat.
• Hypermobilita: oblast hýždí je blíže zemi, tedy hluboce pod uvedenou spojnicí (důkaz místo slibů, ach ta moje hypermobilita).

Limity testu: Pozor u pacientů po operacích kyčlí a kolen. Pak se do větších testování v plných rozsazích pouštějme uvážlivě dle stavu. Po operaci kotníku to asi také nepůjde, to je snad jasné. Pozor také u pacientů s dysplazií kyčlí či těžkou osteoporózou, kteří navíc mají v anamnéze zlomeninu krčku kosti stehenní. No a taky to nebude tak úplně „sedět“ (v tomto případě doslova i v přeneseném slovním významu) lidem s kyčelním impingementem.

Oblast ramenních pletenců

Testy, u kterých propadnu v zadní pozici testování na celé čáře. Pokud čtete pozorně, tak víte, že sice mám hypermobilitu kyčlí a bederní páteře, ale ramen ani náhodou. A protože ramena jsou hodně citlivá na zvýšenou hybnost (majitelé svévolně se luxujících ramen jistě právě přitakávají), je vhodné o tom vědět a včas stabilizovat a proprioceptovat (hle, nový slovesný tvar).

Test šály (před tělem): testovaná osoba obejme svůj krk.

• Běžný nález: Loket je přibližně před bradou a prsty ruky se dotýkají trnových výběžků dolních krčních/horních hrudních obratlů. (Vždy testujeme obě horní končetiny.)
• Hypermobilita: Loket přesahující přes bradu do strany a prsty přesahující trnové výběžky (taky mám).

Limity testu: V této pozici se nebudou dobře cítit lidé s blokádou v akromioclavikulárním skloubení, které tam jejich bolest nepustí (pokud vám při testování řeknou, že je v této pozici bolí na přední straně ramene, už víte, co máte dělat). Pozor také u pacientů s těžkou formou přední nestability ramenního kloubu.

Test zapažení (za tělem): Pokus o spojení rukou za tělem.

• Běžná hybnost je dotyk prstů (haha, tak tady jsem úplně marná…)
• Jako hypermobilitu popisujeme překrytí prstů nebo dokonce celých dlaní (ono to opravdu jde?).

Limity testu: výrazné nestability ramenního kloubu (v tomto případě přední i zadní) a také ramenní impingement (o zmrzlém rameni není třeba hovořit, aspoň doufám). Rozsahy pohybů může ovlivnit také pozice glenoidální jamky (jamky na lopatce), kdy při retroverzním postavení může docházet k omezení vnitřní rotace (a flexe).

Oblast krční páteře

Zkouška rotace hlavy: běžný rozsah rotace se uvádí jako 80-90 stupnů. Při hypermobilitě je možné hlavu snadno dotočit více než 90 stupnů, i když ne tak moc, jako to umí sova Hedvika v Harry Potterovi (a jakákoliv jiná sova taky, samozřejmě). Testováním jsem zjistila, že dcera hypermobilitu krční páteře nemá, ačkoliv sova zřejmě je – dle doby, kdy chodí běžně spát.

Oblast kolenních a loketních kloubů

Běžný rozsah rekurvace (prolomení vzad) v oblasti loketních a kolenních kloubů se udává do cca 10 stupnů. Při větším rozsahu pohybu se hovoří o hypermobilitě. Jak změřit? Loketní kloub vsedě, horní končetina v supinaci (dlaň směřuje ke stropu) s podložením pažní kosti v oblasti nad loktem např. srolovanou osuškou.

Kolenní kloub nejraději měřím v pozici prone hangs (vleže na břiše, kdy končetiny od kolen dolů jsou mimo stůl). Je tam dobré uvolnění, kterého při měření opačné pozici hůře dosáhneme.

Limit testu: Kontraindikace je časně po operaci plastiky zadního zkříženého vazu (LCP). Rozhodně doporučuji tento test provádět u pacientů po operaci kolene (vazy, menisky) pro srovnání nálezu na pravé a levé končetině.

Co dál?

Tak už víte, jak na tom jste. Ne, že byste to asi nevěděli už dřív, ale teď to máte tak říkajíc černé na bílém. Jak bylo zmíněno výše, cílem terapie u hypermobilních pacientů není pouhé posilování (nápad dobrý, výsledky nebyly dobré), ale obsahuje spoustu dalšího:

1. Trénink vnímání tzv. pohybocitu a polohocitu, trénink extero a propriocepce.
2. Výhodné je také trénovat rovnováhu, pozor ale na bezpečnost prostředí.
3. Pohyb je dobré zpomalit a dostat pod vědomou kontrolu, proto s výhodou užíváme koncepty cvičení jako tai-chi nebo čchi-kung.
4. Hlídejte si také vhodnou matraci a polštář, protože pokud jste hypermobilní, budete mít větší „šanci“ že vás při nevhodné pozici budou bolet záda nebo šíje.
5. Rozhodně se doporučuje najít stabilitu a kontrolu, což s efektem umí aktivace hlubokého stabilizačního systému.

Tedy ano, posilujeme, ale nejen to. Vždy je třeba přistupovat k terapii komplexně a to na základě výsledků celkového kineziologického rozboru. Protože ten je alfou omegou všeho.

Napadá vás, jak dopadla konzultace s dámou ze začátku článku? Vysvětlila jsem jí, ať je ráda, že ji její moudré tělo chrání. S přibývajícím věkem a také změnou hormonálního profilu, který u nás žen s sebou nese přechod, není rozumné na hypermobilním rozsahu pohybu trvat. Naopak vítáme posun k jeho lehkému omezení, které je protektivní třeba na vznik výhřezu ploténky.