Hola, tam meniskus – 2. část

V minulém článku jsme se uvedli do tématu poraněných menisků (au au) a nyní nás čeká exkurze do světa léčby. Respektive mého pohledu na léčbu, protože, co si budeme povídat, není to pohled jediný a je to tak dobře. Strategie práce fyzioterapeuta nese určitý rukopis a pokud máte pocit, že byste to dělali úplně jinak, vůbec vám to rozporovat nebudu. Cílem je pacient bez bolesti a v plné zátěži a pokud toho dosáhneme, byla naše cesta správná, ať už byla jakákoliv.

V plánování léčby je třeba si na prvním místě uvědomit, že neléčíme meniskus, ale člověka. Každé lidské tělo je unikátní, anatomie může být individuálně jemně odlišná, schopnost regenerace a hojení tkáně diametrálně odlišná a navíc to není jen o tom těle, ale také o mentálním zpracování bolesti. Pokud se setkáme s centrálními změnami (míšní senzitivizace, maladaptivní neuroplasticita), je logické, že léčbu je tomu třeba přizpůsobit. Vnímání bolesti výrazně ovlivňuje také strach a i to by měl dobrý fyzioterapeut umět pojmenovat a s pacientem vhodně vykomunikovat.

Léčba pacienta s poraněním menisku

Obecné zásady léčby jsou v podstatě stejné jako u jakéhokoliv traumatu: na prvním místě je třeba vyřešit tkáňovou nocicepci (zdroj bolesti), poté zahájit opravu všeho, co si to zaslouží, od posilování dynamických stabilizátorů, nácvik funkční aktivity až k velkému finále předání pacienta erudovanému trenérovi, který řídí postupné navyšování zátěže až do plného sportovního výkonu.

Nyní se na to podíváme podrobněji (na tu léčbu, ne na ty trenéry).

I. fáze – řešíme tkáňovou bolest a rozsah pohybu

Jak již bylo napsáno, na prvním místě je třeba na poraněnou oblast sahat, vyšetřit a vhodně ošetřit. Principem je opětovná přiměřená tonizace měkkých tkání, snížení tkáňové nocicepce, redukce otoku a dalších faktorů, které k hojení sice fyziologicky patří, ale nedočkavý pacient by už včera rád skákal přes kaluže, že.

V terapii proto volíme techniky měkkých tkání (ošetření PIR, mobilizace kloubů – nezapomenout na hlavičku lýtkové kosti! – spoušťových bodů, fascií apod.), edukace ke zlepšení otoku (polohování, komprese, míčkování, tejpování, svalová pumpa – izometrické zatínání kvadricepsu aj.), péče o jizvu a samozřejmě cvičení ke zvětšení rozsahu pohybu (mobilizace kloubů, strečink a jiné formy MET).

Tuto fázi doporučuji zahájit měřením – oprášíme goniometr a změříme aktuální rozsahy pohybu v kolenním kloubu, obvody pak krejčovským metrem (já měřím v úrovni poloviny čéšky, těsně u horní hrany čéšky a 5 cm nad horní hranou čéšky). Samozřejmě porovnáme s druhostrannou končetinou, jsem už dost stará na to, abych vám mohla říct, že na hodnoty v tabulkách moc nevěřím.

Určitá kvantitativní data jsou nezbytná. Budeme je brát jako rukojmí, pokud se pacient zmítá nedočkavostí a obviňuje nás, že nejdou vidět žádné pokroky. Měřitelné údaje jsou dobrým ukazatelem, zda jdeme v terapii správnou cestou a je dobré je takto využívat. Všichni víme, že fyzioterapie je vysoce subjektivní a každá měřitelná hodnota je něco jako poklad.

(Dodatek: nezapomeňme v anamnéze zaznamenat škálu bolesti – u jakého pohybu či zatížení, jak moc koleno bolí třeba v noci, plus další hodnoty – např. délka chůze, než to začne bolet apod. I tyto informace mohou sloužit k posouzení stavu a je dobré je mít uvedeny černé na bílém.)

Při terapii vždy respektujeme limit zátěže, který nastaví operatér, tedy i testy je tomu třeba přizpůsobit. Pozor, cviky je třeba vhodně ladit, musíme být stále ve střehu.

(Poznámka: když už jsme u těch kontraindikací, nezapomeňme, že náš pacient může mít mimo omezení plynoucí z operace také třeba hypertenzi a v tom případě není vhodné indikovat cviky ve statické zátěži – tzv. izometrické. No, nikdo neříkal, že je komplexní fyzioterapie snadná…)

Shrnutí:

• neřešená tkáňová nocicepce neumožní výhledově kvalitní pohyb
• natažení (extenze) kolene má vždy přednost před ohnutím (flexí). Minimum, kterého je třeba dotáhnout, je extenze 0 stupňů a flexe 90 stupňů
• pokud nemáme plnou extenzi, není vhodně pacienta pouštět do chůze bez berlí. Stejně tak, pokud kulhá

Důsledně si tedy opečováváme extenzi, testování a domácí cvičení provedeme cvikem prone hangs. Více o tomto tématu pojednává článek ZDE. (Pozor na možnou kontraindikaci pohybu při současném provedení plastiky zadního zkříženého vazu.)

Jakmile má pacient povolenou zátěž na 50 %, vyzkoušíme stoj na dvou vahách, zda nám příliš neuhýbá. Pokud ano, učíme rozložení těžiště 50/50 ve stoje. Je třeba s tím začít pracovat co nejdříve, abychom se vyhnuli fixaci nocicepčního vzoru, více o tomto tématu příště.

II. fáze: neuro-fascio-muskulární propriocepční trénink

Pokud jste si při pokusu o vyslovení zauzlovali jazyk, nic si z toho nedělejte. Nadpisem jsem chtěla sdělit, že funkce jsou propojené a maxima výsledků dosáhneme při jejich vzájemném funkčním propojení, stejně tak, jako se děje při fyziologickém pohybu.

V terapii pacienta s poškozením / operací menisku proto začínáme pracovat od chodidla, která je mnohdy nutné probudit k životu a akci. Stabilizace dolní končetiny totiž začíná od chodidla, stejně jako dům se taky staví od základů a ne od prvního patra.

(Pokud si při shlédnutí videa myslíte, že se stavím na špičky, tak se podívejte znovu a pořádně. Ano, tahle vypadá rozdíl mezi pasivním stojem na plochých nohou a aktivním stojem – na plochých nohou.)

Shrnutí:

• aktivace chodidla a jeho správné opření je nutným základem pro stabilizaci dolní končetiny
• mimo oporu testujeme a aktivujeme také propriocepci (funkce tzv. vnitřního zraku, více o tématu ZDE)
• zajímavou možností je např. trénink na propriofootech
• tuto fázi cvičení zahajujeme při povolené zátěži 50 %, což v praxi znamená stoj bez berlí. V této fázi můžeme použít propriofoot, ale logicky ne ve stoje pouze na operované noze. Stejně tak může pacient cvičit na balančních pomůckách – pozor – dojít k nim a instalovat se na ně musí o berlích!

III. fáze: Posilování dynamických stabilizátorů

Pokud jste předchozí část přeskočili, připravte se na to, že posilování nebude mít takový efekt, jak byste si přáli, neboť síla jde se stabilitou ruku v ruce stejně jako hlavní postavy na konci argentinské telenovely.

Pro posilování platí stejné pravidlo, které vám podsouvám už léta: indikaci terapie nastavujeme dle výsledků kineziologického rozboru. Tak snadné to je (rozhodně snazší než přežít tu telenovelu).

Obecně platí, že se nadmíru zatěžují až přetěžují kolenní extenzory (m. quadriceps femoris) neúměrným cvičením dřepů, výpadů a cvičení na balančních pomůckách, zatímco kolenní flexory (hamstringy) jsou často pouze protahovány, což vede k jejich trudomyslnosti a slábnutí.

Nezapomeňte proto na jejich posilování a přihoďte k tomu ještě posilování lýtkových svalů, neboť m. gastrocnemius stabilizuje kolenní kloub také. Maximální posilovaní je možné při povolené zátěži 100 % (= stoj plnou vahou na operované končetině), to je myslím jasné. Po dobré toleranci lze přidat ještě externí zátěž.

Poznámka pro praxi (upozornění! nemám na to žádná tvrdá data, což je mi občas vytýkáno, pouze empirické pozorování): pokud chceme aktivovat vnitřní hlavu čtyřhlavého svalu stehenního, na prvním místě je třeba mít dostatečně silné a aktivní hamstringy, lýtkové svaly a laterální stabilizátory pánve. Tak jen ať víte, co pozoruju.

Shrnutí:

• terapeutický plán stavíme na výsledcích kineziologického rozboru
• nezapomeneme na hamstringy a lýtkové svaly
• VMO (aktivace vnitřní hlavy kvadricepsu) až potom

IV. fáze: Trénink funkční aktivity

Každý sport má to své. Proto v této části terapie aktivujeme funkce, které daný sportovec potřebuje. U běžné (=rekreačně sportující populace) už tady moc pracovat nepotřebujeme, ale např. u atletů, fotbalistů či hokejistů nutně musíme zatížit adduktory, které se na stabilizaci kolenního kloubu rovněž podílejí a velký vliv mají také u pacientů po operaci mediálního menisku či současné léčby poškození lig. collaterale mediale.

Poznámka: někdy není aktivace pro bolest možná, protože v dané lokalitě mohou být aktivní centra koordinace (vnitřní strana stehna má dvě takové velice zajímavé lokality) nebo centra fúze (vnitřní strana kolene). Více o tématu např. ZDE.

Pokud máte utkvělou představu, že adduktory budete cvičit pouze v otevřeném řetězci (addukce vleže na boku, cvičení v posilovně na strojích) tak budííííííčeeeeeek: potřebujeme (a to nutně) do plánu zařadit také uzavřený řetězec, tedy např. kodaňský plank.

Na konci této fáze by měly být v plné hodnotě testy stabilizace kolenního kloubu, jako je Y balance test, triple hop stability test (THST), drop jump test aj.

V. fáze: Kondiční trénink

V této fázi končí práce fyzioterapeuta a začíná práce kondičního trenéra. Dle mé představy fyzioterapeut vrací na bod nula (= plné funkční parametry, pohyb bez bolestí či omezení) a kondiční složku již ladí erudovaný trenér. Tato profesní součinnost umožňuje maximální možnou rychlost návratu našeho společného pacienta-klienta do sportovní zátěže. Vždyť to dobře znáte:

„Ten umí to a ta zase tohle a všichni dohromady uděláme moc“.

No vždyť taky jo. Tak ať vám to krásně jde!