Diagnostické minimum – kyčelní kloub

V minulém článku jsme naťukli téma tohoto vpravdě skromného pracanta, který poctivě maká a nereptá, i když by na to měl prokazatelný nárok. Pokud ale už reptat začne, dělá to tak mazaně, že může dlouho unikat pozornosti. Kyčel se totiž velice často maskuje jako problém s kolenem. A pak se léčí koleno a… nepomáhá to.

Kyčelní dysfunkce mohou být velice nepříjemné. Jsou lidé, a není jich málo, které tyto bolesti dohnaly až do konejšivé náruče farmakologického průmyslu. A to není bez rizika, co si budeme povídat. Jak na to, aby se to nestalo také nám, našim blízkým či pacientům?

Příčiny bolesti kyčle

Jako první je třeba si uvědomit jednu věc: Pokud chceme efektivní léčbu, musíme vědět, v čem je problém. Pokud to víme, tak můžeme zasáhnout. Bohužel spousta lidí je léčena symptomaticky, tedy se řeší pouze symptom (v tomto případě třeba bolest), a to bez ošetření kauzálního spouštěče. A člověk nemusí být zrovna Hercule Poirot aby věděl, že to dobré nebude.

Bolesti kyčlí mohou být na podkladě funkčního i anatomického. Funkční podklad máme my fyzioterapeuti rádi, s tím se dá krásně pracovat, je to náš denní chleba v ordinaci. Anatomické poruchy jsou oříšek, anatomie je totiž stav, který lze pouhým cvičením změnit pouze minimálně. Je však třeba si uvědomit, že anatomické léze na sobě mohou nést funkční nadstavbu, a tedy terapie může být efektivní, i když je konzervativní (neoperační).

Co je nutné sdělit především – neberme lidem naději. Pokud to uděláme, těžko můžeme vytěžit potenciál, který každé tělo má. Pokud hlava řekne, že to nepůjde, tak to nepůjde, i kdyby ta možnost reálná byla.

Probereme si společně, na co je třeba v diagnostice myslet a hned jedním dechem dodávám, že rozhodně nezvládnu obsáhnout vše, co tam může být za problém. To by bylo na knihu, ne na blogový článek.

Než se pustíme do odhalování možných poruch, je třeba provést základní rozlišení. A to: je porucha uvnitř kloubu, nebo mimo něj? Jednoduše řečeno, pokud probíhá omezení pohybu podle kloubního vzorce, máme poruchu uvnitř kloubu, pokud neprobíhá podle kloubního vzorce, tak mimo kloub. Poruchy jsou v tomto případě anatomické i funkční, to už musíme rozklíčovat.

Kloubní vzor pro kyčel je: vnitřní rotace – extenze – flexe – zevní rotace.

Vysvětlení pro laiky: pokud vyšetřujeme kyčel a najdeme omezení ohnutí (flexe), ale natažení (extenze) a vnitřní rotace se „tváří normálně“ (mají fyziologický rozsah), tak to zřejmě nebude artróza. V případě artrózy bychom totiž očekávali omezení vnitřní rotace a třeba extenze a ostatní pohyby by byly v normě. Omezení pohybu při poškození vnitrokloubním totiž respektuje kloubní vzorec.

A nyní, mesdames et messieurs, otevíráme problematiku funkčních poruch. (Francouzsky neumím, ale inspirace Poirotem, jistě chápete.)

Funkční poruchy v oblasti kyčelního kloubu

Pokud bychom měli na první místo postavit jednu diagnózu, tak vyhrává… tjam ta da dá…

Piriformis syndrom

Piriformis syndrom – v češtině syndrom hruškovitého svalu. Projevuje se poměrně ostrou bolestí v hýždi, která může vyzařovat dolů do zadní strany stehna (i nahoru do oblasti zad).

A protože se jedná o problém tak častý, najdete na blogu dva články s tímto tématem. Vstup je ZDE a ZDE. No a taky zde na webu najdete online kurz s tímto tématem.

Typické nálezy v diagnostice: pozitivní palpace, omezení vnitřní rotace v pozici vleže na břiše, spontánně vyšší zevní rotace v pozici vleže na zádech nebo ve stoje (posuzovat vždy v rámci osy celé dolní končetiny, nikoliv jen chodidla!).

Poznámka pro terapeuty: často se chybně provádí ultrazvuk v této oblasti (typicky vleže na břiše – no teda!). Pokud nemáme kontraindikace, měl by se provádět v tzv. FAIR pozici – níže na obrázku. Jedná se o flexi – addukci – vnitřní rotaci (Flection – Adduction – Internal Rotation). Nezapomeňte podložit kotník k dosažení vnitřní rotace v kyčli. Poznámka z praxe: je vhodné si místo hruškovitého svalu označit vleže na břiše např. kouskem tejpu, aby se nám ve FAIR pozici lépe lokalizoval.

ITB syndrom

Na druhé místo bychom dosadili přetížení napínače stehenní povázky, alias tensor fasciae latae, alias ITB syndrom. I když se jedná o zkratku z anglického jazyka, označení ITB se v tuzemsku používá nejvíce. Bolestivost bývá zrádně na vnější straně kolenního kloubu, často se zvýrazňuje pohybem (chůze, běh). O tomto tématu si můžete počíst v samostatném článku ZDE. Nejsnáze tuto strukturu protáhnete vleže na boku, jako na obrázku (pozn. respektujeme kontraindikace, např. pacient po TEP kyčle by nám nemusel být za tento vpravdě vynikající cvik vděčný). Na obrázku protahuji napínač na levé dolní končetině.

Připomímám, že protahování nestačí, je třeba si také uvědomit, proč se napínač stahuje, což je náplní kvalitní diagnostiky. Tedy hupky dupky za fyzioterapeutem.

Typické nálezy v diagnostice: pozitivní Thomas test (abdukce dolní končetiny v této pozici). Pozor, nemusí to značit jen tento problém, je třeba stav ověřit dalšími testy (bariéra) a palpačně.

Burzitida

Burzitida, tedy zánět tíhového váčku, je velice nepříjemnou situací, kdy bolestivost se zvýrazňuje zejména v klidu (typicky v noci; bolestivost omezuje ležení na postižené straně). Většinou se bolest se rozvíjí tím rychleji, čím tvrdší je povrch. Lokalita je kostěný výrůstek na boční straně stehenní kosti (trochanter major, proto se burza jmenuje trochanterická) – lokalizace na obrázku. Bolest je typicky tepavá, pulzující a otravná.

Typické nálezy v diagnostice: nejsou. Vycházíme dle anamnézy a klinického projevu. Potvrzení ultrazvukem. Někdy zabírá lymfotape. Většinou je nutný obstřik, do burzy není jak se terapeuticky jinak dostat a přinutit ji k úzdravě. Je vhodné se podívat na mechaniku kyčle, zda burze něco „nevadí“. Pozor, testy je vhodnější dělat až po odeznění největších potíží, jinak budou bolestí zkreslené.

Poznámka: vyčnívající trochanter nám může dělat problém při rolování ITB. Pokud přejíždění přes tuto lokalitu bolí, doporučuji rolovat oblast POD výběžkem cca 30 s, poté se přesunout na část NAD výběžkem a dorolovat. Někdy si cvičením, které nerespektuje individuální nastavení jednotlivce, můžeme spíše škodit.

Lupající kyčel

Lupající kyčel je problém nejen akustický (no jo, někdy je to lupnutí takové, až citlivější člověk úlekem poposkočí), ale hlavně mechanický. Jednoduše řečeno – když něco v daném pohybu v určité fázi opakovaně lupe, asi tam něco přes něco přeskakuje. Většinou se jedná o nějakou tu šlachu, která brnká o kostěný výrůstek. A opět není třeba příliš napínat své šedé buňky mozkové, aby bylo jasno, že to nezůstane bez odezvy. Šlacha má tendenci se opotřebovávat, zatímco hrbol narůstá na síle (resp. objemu). Což vede k postupnému zhoršování stavu, aneb kapka vody i do betonu dolík udělá.

Typické nálezy v diagnostice: většinou kyčel výrazně lupe v otevřeném řetězci při flexi/extenzi (např. ve stoje zvedání kolene nahoru / dolů). Pokud to jen trochu jde, snažíme se lupání „obejít“ – ať už úpravou pohybu (zkoušíme zařadit různé lehce rotační pozice) nebo protažením zkráceného svalového bříška, které může lupání způsobovat. Podezíravě hledíme zejména na kyčelní ohybače (zejména na iliopsoas a přímou hlavu čtyřhlavého svalu stehenního) a ITB. Někdy se přidá i zlomyslný adduktor. Upozorňuji, že pouze hledět většinou nestačí.

Poznámka pro terapeuty: lupající oblast nemusí žadonit pouze o protahování. Pokud čtete blog pečlivě, tak už víte, že zkrácený sval takto může pouze maskovat svou slabost. A proto je protahování pouze jeden dílek skládanky. I posilovat je někdy třeba, ale pozor, ideálně ne tak, aby pohyb vyvolával ono lupání. No, to už je vyšší dívčí, co si budeme povídat.

Fasciální problém

Oblast kyčle je obklopena ze všech stran spoustou měkké tkáně (myšleno ne-kostěné, ne že se jedná o tkáň rozměklou). Kyčel je navíc tzv. kořenovým kloubem, což značí, že se zde kříží mnohé svalové a fasciální smyčky. Bolest z fasciální denzifikace (taková slepenina fascií) se může v dlouhých smyčkách přenášet prakticky do celého těla a proto není nezvyklé, že při problému s kyčlí může být bolest zobrazena v (často opačném) ramenním kloubu. Více informací o fasciích najdete ve článku ZDE.

Typické nálezy v diagnostice: pokud umíme pracovat v systému fascií, tak hledáme podezřelé body, které vyšetříme. Pokud je bod „patologický“ je omezený pohyb měkkých tkání, pod prsty cítíme změněnou strukturu plus pacient cítí bolest, která se typicky označuje jako „hnusná“. Vítejte ve světě fascií!

Anatomické poruchy v oblasti kyčelního kloubu

Anatomické poruchy mají již v názvu ono „anatomické“ – tedy značící, že je již změněna anatomie. V naprosté většině případů platí pravidlo, že funkce formuje orgán a tedy dlouhodobé blbé používání těla vede k blbým výsledkům. Původně funkční porucha, kdy něco bolí, protože někde něco chybně tahá nebo málo stabilizuje (což je situace pohybovou terapií dobře řešitelná), se postupně mění na anatomickou poruchu – a tu už cvičením plně neovlivníme. Jaké jsou ty nejčastější?

Artróza

Artrózu asi představovat netřeba. Již mnohé dětí školkového věku vědí, oč jde. Pokud by vás zajímalo více informací, nakouknout můžete SEM. U artrózy se jedná o typické poškození vnitrokloubní. Pozor na to, že artróza může být urychlena nepřiměřenou asymetrickou zátěží na jednu končetinu (např. po nedoléčeném úrazu). Také se v léčbě hodně podceňuje kvalitní výživa, což efekt terapie také snižuje.

Typické nálezy v diagnostice: omezení pohybu dle kloubního vzorce (tedy jako první bývá typicky omezená vnitřní rotace v kyčli), bolest při delším pohybu (chůze), napadání na jednu stranu (člověka s pokročilým stadiem artrózy kyčelního kloubu poznáte snadno – chodí kolébavě jako kachna). Úlevným ošetřením je v naprosté většině případů trakce kyčle. Doporučuji naučit rodinné příslušníky.

FAI

Femoroacetabulární impingement, alias FAI, je potíž, kdy se na kyčli v oblasti hlavice kosti stehenní, nebo jamky nebo – pokud budete mít obvzlášť velké štěstí – tak na obou místech, vytváří kostěný výrůstek. A ten samozřejmě blokuje pohyb. Více o tomto zajímavém problému najdete TADY.

Typické nálezy v diagnostice: omezení pohybu v určitém směru (např. dřep) ve kterém vidíme „swing“ pánve na stranu při pohybu dolů i nahoru, kdy tělo změněným pohybem objíždí něco, co pohybu vadí. Dalším příznakem je bolestivost v krajní pozici kyčle a obezřetní jsme zejména u sportovců, kteří do kyčle opakovaně rychle a silou „padají“ a častují ji nepřiměřenými nárazy – např. brankáři (hokejoví i fotbaloví). Pozitivní na přední impingement je FADDIR test (na obrázku), kdy při současném provedení flexe v kyčli, addukce a vnitřní rotace vyvoláme okamžitě bolest na přední straně třísla. Test na zadní impingement se provádí provedením zevní rotace na kyčelním kloubu v extenzi (přes okraj stolu).

m. Perthes

Pokud pracujete v terapii s dětmi, je třeba zmínit také toto závažné poškození kyčelního kloubu. Jedná se o poškození hlavice kosti stehenní z důvodu jejího strádání pro nedostatečné prokrvení. Proto se řadí mezi tzv. aseptické kostní nekrózy. Je to něco podobného jako u nám fyzioterapeutům dobře známé „fotbalové diagnózy“ m. Osgood Schlatter, kdy podobný nález vidíme v místě úponu patelárního vazu na holenní kost.

Proč toto onemocnění vzniká, se přesně neví. Postihuje děti ve věku 4 -7 let, častěji se jedná o chlapce. Platí pravidlo, že čím později se nemoc projeví, tím je léčba náročnější. Hlavice se kvůli poruše prokrvení stává měkkou a jakákoliv zátěž ji může deformovat. Proto jsou při tomto onemocnění děti často upoutány (naštěstí pouze přechodně) na vozík.

Typické nálezy v diagnostice: bolesti stehna a kolenního kloubu, někdy oblast třísla a vnitřní strany stehna. Dítě na nožičku napadá. V krvi není nic, průkazný je RTG snímek. Léčba trvá několik měsíců.

Jak vidíte, diagnostika kyčelních dysfunkcí nemusí být právě jednoduchá. Základem je zjistit, zda je to skutečně kyčel – proto u potíží, které se „tváří“ jako problém kolenního kloubu, se nenechejme nachytat.

A proto (jako vždy) mohu doporučit jediné – nám fyzioterapeutům důsledné provádění celkových kineziologických rozborů včetně anamnézy a nezdravotníkům pak, aby si našli svého fyzioterapeuta a jednou za čas „zaskočili“ na preventivní vyšetření. Cílem samozřejmě je, abyste co nejdéle skákali nejen přes kaluže.