Top 5 omylů v terapii funkčních poruch ramenního kloubu

Rameno je taková Achillova pata mnoha terapií. Myslím, že se jedná o jednu z nejnáročnějších diagnostik a postupů léčby. Kam se hrabe Bittner (ehm, pardon, vertebropat), to se nedá srovnat!

Ramenní kloub je opravdu náročná písemka, nejen anatomicky, ale – a to hlavně – funkčně. Díky své mělké jamce a velké hlavici je to sice vysoce pohyblivý kloub, ale vždy platí „něco za něco“. Velká pohyblivost je v tomto případě vykoupena sklonem k větší nestabilitě. A někdy (= až příliš často) se stává, že majitelé svým ramenům právě nepomáhají, co si budeme povídat. Přesněji řečeno dělají vše pro to, aby to rameno nevydrželo a zahájilo opoziční bolestivou vzpouru.

No a my terapeuti tomu také v některých případech právě nepomáháme. Ano, leccos jsem se naučila až s lety praxe a upřímně přiznávám, že v mladším profesním věku byly mnou vedené terapie poněkud – ehm – neefektivní. S jakými omyly jsem se musela popasovat a které jsem objevila u kolegů? Pojďme se na to společně podívat.

Omyl číslo jedna: Bolest ramene = porucha pohybového aparátu

Jak jste již v minulosti slyšeli nebo četli, u funkčních (= netraumatických poruch) je místo bolesti pouze nejslabším článkem řetězce a nemusí se vyskytovat nijak blízko samotnému rameni. Proto bez komplexní diagnostiky jsme docela v háji, co si budeme povídat a terapie je spíše střílením naslepo, než relevantní léčbou. A aby to nebylo úplně jednoduché, je také spousta spouštěčů mimo pohybový aparát. Jaké to jsou?

A) Vnitřní orgány

Ramenní kloub je mimo četných vazeb na jiná místa pohybového aparátu poměrně silně ovlivňován také činností (či spíše nečinností nebo poruchou činnosti) vnitřních orgánů. Velkou vazbu má například na játra, slinivku, nebo třeba bránici. Proto před samotným vyšetřením je nezbytné nabrat anamnézu, která nám v tomto ohledu může výrazně pomoci.

Bolest ramene vzniklá na podkladu operace žlučníku pro nepohyblivou jizvu je takovým běžným standardem. (Pozor zejména u klasických přístupů, i když potíže může dělat i poměrně nevinně se tvářící jizva po laparoskopii.)

B) Endokrinní faktory

Netraumatické bolesti ramenních kloubů může mít na svědomí také hormonální dysbalance. U žen se jedná o menopauzu (přechod), u mužů i žen pak o dysfunkce štítné žlázy, prediabetes apod. A dokud nesrovnáte hormony, tak to pouze terapií pohybového aparátu nevyřešíte.

Vždy posuzujte z anamnézy: např. taková žena kolem padesátky si bude stěžovat, že přibrala, že ji bolí rameno aniž na něj spadla (nebo obě ramena). Vidíte, že za krkem má velkou myogelózu („hrb“), že se lehce potí, je prostě „rozhozená“. Pamatujme si, že hormonální změny ovlivňují poměrně výrazně také pohybový aparát. Je to obousměrná cesta, tedy pokud přinutíme onu dámu, aby se začala pravidelně a přiměřeně hýbat, možná zlepšíme i její adaptaci na změny vznikající při menopauze. A někdy je vhodné zkontrolovat hladiny hormonů – jejich případnou úpravou se může bolest ramene spontánně vyřešit.

Poznámka: Poměrně velká vazba na endokrinologii je prokázána u syndromu zmrzlého ramene. Tak na to mysleme, protože endokrinologa většinou ramena nezajímají a ortopeda vyprávěním o endokrinologii dokonale otrávíte. Sice se jedná o typickou mezioborovou diagnózu, kterou však jaksi neřeší nikdo (snad jen my, fyzioterapeuti a další specialisté na pohybový aparát).

C) Psychické nastavení

Psychosomatika praví, že za bolestí ramen může být volání duše, která trpí tím, že nemůže jednat, protože řešení toho, co ji trápí, blokuje někdo zvnějšku. Ramena symbolizují zodpovědnost a sílu a proto je bolest ramen často spojena se strachem.

Pokud tedy někoho rameno / ramena bolí v práci, tak může být na vině nejen chybná ergonomie, ale také psychosomatický problém (např. strach ze šéfa, kolizní situace s kolegyní apod.).

Omyl číslo dva: Bolest ramene = problém v oblasti ramene

Tak jo, o symptomatické a kauzální terapii jsme si už říkali, pamatujete? Pokud se jedná o tzv. funkční poruchu (bolest vzniká spontánně, nikoliv na podkladě úrazu) je vysoce pravděpodobné, že spouštěč bude jinde než kde to bolí. Kde? Na to vám odpoví dobrý kineziologický rozbor.

A jaké že jsou ty nejčastější spouštěče?

A) Tuhá hrudní páteř

O hrudní páteři se bavíme stále dokola. Pokud něco nevíte, podívejte se SEM. A pokud si myslíte, že ošetřovat hrudní páteř je při potížích s ramenními klouby zbytečné, tak vám není pomoci (a vašim případným klientům také ne).

Vzpomínám si na klienta, který měl operované oba ramenní klouby pro opakované luxace a za celou dobu jeho rehabilitace mu nikdo nesáhl na hrudní páteř. Ta silně připomínala impozantní beton a při uvolňování tohoto monolitu jsem si vyposlechla bezpočet ne právě slušných slov označujících různá místa lidského těla. Díky kvalitní empatii jsem pojala nejasné podezření, že ho to možná bolí.

B) Dysfunkce opačné kyčle

Mezi ramenem a opačnou kyčlí je zajímavá funkční smyčka. Běží přes šikmé břišní svaly a vzájemně propojuje tyto dva segmenty do zkříženého pohybového vzoru. Pokud není kyčel funkčně stabilní (a propojená do core), má rameno co dělat, aby přežilo. Zejména v situaci kdy ho nutíte pracovat v elevaci paže (overhead sporty).

Jak poznat dysfunkci kyčle? Zkuste si udělat modifikovaný test podřepu na jedné noze. Propojení do core zase vyzkoušíte v pozici vzporu zvednutím opačné ruky a nohy. (Více v již odkazovaném článku nebo online kurzu.)

C) Špatně zapojené core + chybná mechanika dechu

O core a dechu toho bylo již napsáno spousta a to i na tomto blogu. Tedy se nebudu bát recyklace a nasměřuji vás právě tam. Pokud se jedná o bolest vzniklou při elevaci (upažení / vzpažení) nebo při overhead sportech, podívejte se na stabilizaci core při zvedání paží = test elevace paží v pozici vleže na zádech (a nezapomeňte na zátěž, která patologii odhalí – činka nebo ketllebell do ruky).

Pokud hledáte více informací o core, tak zavítejte sem:

A pokud o dechu, zaměřte své očičko sem:

A jestli jste si mysleli, že jsem zapomněla na fasciální dysfunkce, tak nene, nezapomněla. Rameno může reagovat dlouhou fasciální smyčkou například na poruchu v oblasti kotníku. Více o fasciích ZDE.

Poznámka: Na začátku této části jsem psala o situaci, kdy se bolest objevuje při upažení nebo předpažení. Pokud bychom se bavili o diagnózách, tak nejčastějším problémem, u kterého je bolestivost v upažení (typicky mezi 60 – 120 stupni abdukce) je ramenní impingement syndrom. Pokud si chcete tuto hypotézu ověřit, doporučuji provést Hawkinsonův nebo Neerův test. O tom se rozepíšu třeba někdy příště.

Omyl číslo tři: Bolest ramene chce přecvičit

Jestli jste zastánci toho, že pokud něco bolí, tak to sílí a proto musíme zatnout zuby a přecvičit to, tak asi nebudeme kamarádi. Jsem totiž zastánce respektování nocicepce, a proto, pokud něco bolí a bolest pohybem nebo ošetřením ještě narůstá, tak se s tím „neperu“, zkrotím ego a ustoupím. Věřte mi, že někdy je ústup ta nejlepší léčebná strategie (jako správný beran jsem si kebuli už několikrát pořádně narazila, opravdu tedy vím, o čem píšu).

S jakými chybami při cvičení se tedy často setkáváme?

A) Nerovnováha mezi vnitřními a zevními rotátory ramene

Se sportovci je to těžké. Obecně mám pocit, že většinou velice rádi, důkladně a až přespříliš intenzivně cvičí to, co vidí (třeba prsní svaly). Nebo to, u čeho můžou machrovat, jak těžkou činku zvednou (třeba prsní svaly). Nebo to, co dělá velký hrudník (třeba prsní svaly).

Výsledkem je, že přeposílí vnitřní rotátor ramene – velký prsní sval a zevní rotátory (rotátorová manžeta – pro připomenutí nadhřebenový, podhřebenový a malý oblý sval = supraspinatus, infraspinatus, teres minor) jako by neexistovaly, což vede k tomu, že velký prsní sval se kompenzačně zkrátí (protože se navíc samozřejmě NEPROTAHUJE) a rotátorová manžeta zanechána svému trudnému osudu ztrácí vůli k životu a stabilizaci ramene. Pokud to tedy se svými rameny myslíte vážně, měli byste ji okamžitě zresuscitovat.

B) Chybně zapojený přední pilovitý sval

Nevšímat si předního pilovitého svalu je podobné, jako jezdit v autě s chybnou geometrií nápravy. Ono to nějak pojede, ale ty gumy nepěkně zničíte. V rameni si zase parádně zničíte vazy a chrupavky. A to za to fakt nestojí.

Přední pilovitý sval je velice důležitým svalem pro stabilizaci lopatky. Tedy pro to, aby při zatížení zůstala přiložena k hrudníku (nebyla „odstátá“). Pokud totiž odstává a vy jí při cvičení naložíte, jak tak rameno nijak nepotěšíte, chápete.

Poznat to můžete například při testu náklonu vpřed v pozici na čtyřech:

C) Slabost mezilopatkových svalů

Mezilopatkové svaly pokračují v tom, co pilovitý sval zahajuje – ve stabilizaci lopatky a zabránění zvedání její vnitřní hrany. Jednoduchý test je elevace paží v pozici vleže na břiše. Pokud při testu zatnete prdelku a nadzvednete dolní končetiny, měli byste se prudce zamyslet nad tím, co s tím. Stejně tak v situaci, kdy ty paže vůbec od země nezvednete. (Nejlepší bude zajít za dobrým fyzioterapeutem, co vám mám říkat…)

Omyl číslo čtyři: Protrakci ramen řešíme jako zkrácení velkého prsního svalu

No jo, to je pořád dokola, až se z toho jednomu točí hlava. Tak znovu: velký prsní sval NEMŮŽE za protrakci ramen (alias „kulatá ramena“), z toho důvodu, že může maximálně tak za vnitřní rotace pažních kostí ve stoje.

Ten, kdo za to může, je malý prsní sval. Aha! A ten stejným způsobem jako velký prsní sval prostě neprotáhnete, protože se neupíná na kost pažní. Tedy, velký prsní sval protahujeme jako prevenci omezení zevní rotace v rameni a malý jako prevenci vzniku protrakce ramen. Jo?

Omyl číslo pět: Ergonomie je pro slabochy

Pokud budete cvičit, až se budou hory zelenat a na ergonomii se vykašlete, nedivte se, že se rameno vykašle na vás. Protože pokud něco děláte řádově x hodin blbě, tak se to někde projeví. Čím si nejčastěji škodíme?

• nemáme dobře nastavenou ergonomii sedu ať už v práci nebo třeba v autě
• v autě máme nemilé posturální zlozvyky (např. loket na okýnko, no vždyť já to vím, že to děláte)
• neřešíme průvan / klimatizaci
• máme chybné pohybové zlozvyky – např. při zvedání paže zvedneme rameno dřív, než je nutné, nebo často sedíme s nohou přes nohu, čímž uvolňujeme kyčelní kloub a štveme tím druhostranné rameno.
• o nošení kabelek a jednom rameni a spaní bez polštáře snad ani nebudu hovořit. Všeho moc škodí.

Pokud řešíte funkční bolesti ramen ať už své nebo svých klientů, nezapomeňte na to, že problém je povětšinou velice komplexního rázu a je třeba kulometnou palbou zasáhnout více cílů. Léčba potíží s ramenním kloubem je většinou velice komplikovaná a čím déle porucha vzniká, tím déle trvá i léčba, protože poruchy se na sebe skládají do vrstev. A klidně může mít člověk poruchu anatomickou a na té nasedající funkční a každá z nich může „chtít“ jiný postup. Už chápete, proč mám raději terapii bolestivých zádíček?