Velká trápení s malým (prsním) svalem – 2. díl

V minulém článku jsme probrali náhled na to, co se děje, pokud malý prsní sval nerespektuje fakt, že by měl – stejně jako každý jiný slušný sval – pracovat spořádaně v týmu. Vysvětlili jsme si, jak zkrácený sval poznáme, jak ho vyšetříme a kdy je protrakce ramen fixovaná a tedy s ní nic nesvedeme sebelepším cvičením.

Tak schválně, trošku si vás vyzkouším. Dáte si se mnou malinkatý testíček? Slibuji, že hodnotit si ho budete pouze vy sami. A v případě kolize všechny odpovědi naleznete ZDE.

1. Kde přesně najdeme malý prsní sval? (Znáte jeho úponová místa?)
2. Uveďte 3 činnosti, při kterých se sval svému majiteli zkracuje (ve článku jich bylo uvedeno 6, heč!)
3. Jak poznáme zkrácený sval? (Co vidíme, jaký test provedeme?)
4. Jak provedeme protažení svalu? (Nějaké nápady?)
5. Kdy nelze protrakční postavení ramen ovlivnit protažením malého prsního svalu? (Ve článku byly uvedeny 3 diagnózy.)

Tak jak vám to šlo? Někdy má člověk skutečně úlevnou radost z toho, že není ve škole, aby ho jakási Honová zkoušela, že? Mně se kupříkladu dodnes občasně zdá o výuce němčiny na gymnáziu – zřejmě to zanechalo hluboké stopy. Doufám a věřím, že můj blog zanechává stopy pouze pozitivní.

Pokud jste vydrželi tento pravda trochu nestandardní úvod, pustíme se dál do tématu. Minule jsem vám slíbila, že si povíme, jak oblast s malým prsním svalem stabilizovat a zajistit pro správnou funkci. Tak jdeme na to.

Jak na správnou terapii

Můj postup má stejné styčné body, které se rutinně opakují, ať se jedná o terapii pacienta s bolestivým ramenem nebo palcem u nohy. Vychází z postupu nocicepce – flexibilita / rozsah pohybu – síla / stabilizace – propriocepce (ideomotorické funkce- pokud je to indikováno).

V minulém článku jsme si uvedli první dvě části, tedy nocicepci (lokální ošetření spoušťových bodů nebo fasciálních denzifikací – nezapomenout také na antagonisty!) a flexibilitu (protažení zkráceného malého prsního svalu). To vše již znáte. Nyní se podíváme na další body.

Síla / stabilizace

Malý prsní sval je třeba integrovat do správného – tzv. centrovaného – postavení ramene. Aby se nám to podařilo, je třeba vyřešit jeden zásadní problém, který zní: je antagonista malého prsního svalu dostatečně silný, aby centrace mohla nastat? (Vysvětlení pro nezdravotníky – antagonista je sval s opačnou funkcí.)

Za mě prakticky u každé výraznější dysfunkce ramene najdeme poruchu v malém prsním svalu a svalu podřebenovém (m. infraspinatus), i když tento sval čistým antagonistou není. Ovšem tyto dva svaly jsou mému srdci blízké natolik, že si pro ně „jdu“ hned jak dostanu případ, podobně jako inspektor Klečka pro Meyera.

Připomínám důležitou radu ze školy, které se celou svou profesní kariéru držím: „nejprve protáhni zkrácené, poté posiluj oslabené“. Samozřejmě, nic není dogmatické, ale je fakt, že pokud se nám nedaří nějaký sval dobře aktivovat, je dobré se podívat na jeho antagonistu, zda není v příliš velkém napětí a „neubírá“ tak našemu svalu na výkonu.

Antagonisté malého prsního svalu (tedy potenciální oběti zkráceného malého prsního svalu)

• střední a dolní část trapézového svalu
• rombické svaly
• přední sval pilovitý
• široký sval zádový (u něj je to trochu loterie, protože u některých lidí tam patří = jde přes dolní úhel lopatky a tím jej pomáhá fixovat; u některých nepatří = jde pod lopatkou, vůbec ji nekontaktuje a tedy přímý vliv na její pozici nemá)
• lze doplnit o rotátorovou manžetu (není čistým antagonistou, ale empirická zkušenost praví, že již zmiňovaný infraspinatus je „skoro u všeho“)

Pokud tedy tyto svaly ne a ne zaktivovat a přinutit pracovat, už víte, kam (a na koho) se podívat. Jak ale poznáme, zda jsou jmenované svaly opravdu dotatečně silné? Uděláme si test(y)!

Níže uvedené pohybové testy ukazují stabilizaci svalů, které mají za úkol udržet ve správném postavení lopatku. Pokud to maximálně zjednoduším, tak při poruše dolních fixátorů lopatky uvidíme vytažení lopatky spíše směrem nahoru a vytočení dolního úhlu zevně. Při poruše předního pilovitého svalu odstupuje vnitřní hrana lopatky od hrudníku.

Náklon vpřed v pozici na čtyřech

V pozici vkleče na kolenou provedeme náklon trupu směrem vpřed. Sledujeme postavení lopatek a samozřejmě také propojení do trupu – tedy zada se páteř udrží napřímená, nebo se v hrudně-bederním přechodu prohne („rozpojí“). Na obrázku vidíme odstátí mediální hrany lopatky a tedy její sníženou stabilizaci.

Klik

Sledujeme nejen pozici lopatek, ale také integraci do trupu, což je vidět více než už prvního testovacího pohybu v pozici na čtyřech (prostě proto, že klik je těžší pozice než opora na čtyřech, to dá rozum). Opět jednoduše řečeno, budeme-li mít chybnou stabilizaci ramene a budeme-li ho hodně zatěžovat (v práci, ve sportu), tak nám pouze protahování malého prsního svalu situaci nevyřeší. Doplňuji, že „náš“ člověk nemusí přicházet s bolestí ramene, ale třeba s bolestí krční páteře nebo beder.

Stav nevyřeší pouze analytické cvičení dolních fixátorů lopatek, je třeba pracovat na celkové stabilizaci.

Elevace paží v pozici vleže na břiše

Tento pohyb můžeme použít pro testování síly antagonistů malého prsního svalu. Jedná se spíše o analytický test (není tam tak velká složka stabilizace jako například u kliku). Vypadá to jednoduše, ale než to odsoudíte, zkuste si to. Nejde jen o to, zda paže vůbec zvednete, ale také o to, jak pozici zafixujete, tedy zda použijete odlehčení / zvednutí dolních končetin (špatně) nebo nepoužijete (dobře). Správně má totiž stabilizace končit v úrovni zad a neměla by se přenášet na hýžďové svaly a už vůbec ne na hamstringy.

Je dobré myslet také na to, že malý prsní sval může být v nepohodě, protože hrudník při pohybu dostatečně nefixuje přední stabilizační řetězec, který má za úkol při elevaci paží udržet neutrální (výdechové, tedy dolní) postavení žeber. Pokud to nefunguje, při zvednutí paží se zvedá celý hrudní koš (varianta „chrt“), a malý sval tak má dostatek příležitostí k tomu, aby se zkrátil (kdo má DNS, tak teď už ví, že se bude hodit test elevace paží vleže na zádech).

Cviky vhodné k integraci malého prsního svalu

Nyní se podíváme na nějaké cviky, které se mi do terapie líbí. Samozřejmě možností je celá řada a je jen na terapeutovi a pacientovi, jaký vybere, každému sedí něco jiného.

I když máte protaženo, tak se nezapomeňte podívat na stav hrudní páteře. Protože pokud před posilováním antagonistů malého prsního svalu hrudní páteř správně nenachystáme, tak nám to cvičení stejně nepůjde. Více o hrudní páteři ZDE.

„Stoleček“

Cvik stoleček jistě poznáváte jako cvik z konceptu Pěti tibeťanů, určitě je také v józe (jógu neumím, tedy mě berte s rezervou). Použití tohoto cviku v kompenzacích u fotbalistů způsobovalo učiněné pozdvižení (negativní). A protože platí jednouché pravidlo – lidé rádi cvičí to, co jim jde a co je pro ně snadné, dopadlo to tak, jak to dopadnout muselo a cvičili jsme ho velice často. Většinou právě to, do čeho se nám tak úplně nechce, může být to, co by nám mohlo skutečně pomoci.

Cvik je jednoduchý – prostě se snažíme z těla udělat rovnou plochu („stoleček“). Rameno se při tomto cviku otevírá v netypické pozici (netypické míněno pro běžné používání ramene) a proto ho krásně balancuje. Je až příliš mnoho lidí, kteří se do pozice nedostanou, protože jsou na přední straně hrudníku zkrácení tak, že to prostě na první pokus není možné.

Tricepsový klik

Možná se divíte, proč právě tento cvik. Jednoduše proto, že protrakci ramene dost výrazně usnadňuje dominance bicepsu nad tricepsem. Biceps v běžném život používáme častěji a výrazněji, než triceps, a navíc ho hodně lidí ještě cíleně posiluje. No, jen se přiznejte, že biceps cvičíte raději, než triceps (pokud ho vůbec cvičíte). Ale pozor, tato dysbalance je typická třeba u maminek malých dětí – zvedání miminka, chování… asi už chápete, kam mířím.

Tricepsový klik v jednodušší verzi je vsedě na zemi (na obrázku), těžší varianta je s opřením se za tělem o lavičku, ještě těžší s opřením se za tělem o lavičku a nohy dát na druhou lavičku před tělem (cvik z posilovny, který se ale příliš často nevidí). Pokud budete ještě cíleně tlačit ramena směrem od uší, docílíte protažení malého prsního svalu. Dvě mouchy jednou ranou, pardon, dva svaly jedním cvikem.

Rotace v nízkém / vysokém šikmém sedu

Toto je již krásný komplexní cvik, který má spoustu variant. Můžeme být v opření o předloktí nebo dlaň, můžeme zkusit různou pozici dolních končetin. Opět jednoduše řečeno oč jde: osa ramen a osa pánve by měla jít rovnoběžně spolu, což ukazuje na stabilní postavení trupu. Paže je v tomto případě fixní a trup se natáčí. A při pohybu vzad můžeme očekávat excentrické protažení malého prsního svalu, zejména, pokud budeme hluboce vydechovat a cíleně držet hrudník v co největším výdechovém postavení (pamatujete si informaci, že malý prsní sval je pomocný dechový sval, že?).

Jako další můžete volit cviky na posilování předního pilovitého svalu, rotátorové manžety, prostě vše, co při diagnostice najdete. Pokud byste chtěli nápovědu, mrkněte na online kurz TADY.

Propriocepce

Trénink propriocepce má dvě nejčastější indikace: výkonnostní a vrcholoví sportovci a poté lidé s chronickou bolestí (ať už sportovci nebo nesportovci).

Sportovci: čím větší požadavky na tělo, tím více je třeba, aby bylo tělo skvěle nastaveno ve všech parametrech, které pohyb ovlivňují. Připodobňuji to servisu formule jedna, kde se řeší také každý detail. Dokonalé vnímání infomací z dané oblasti je proto zásadní pro nepřetěžující (= neškodící) pohyb.

Lidé s chronickou bolestí: je prokázané, že dlouhodobá bolest mění centrální mechanismy jejího zpracování. Mozek danou oblast přestane vidět „jasně“, informace, které vyhodnocuje, jsou podobné spíše velice rozmazené fotce – pozná, co tam je, ale detaily nevidí. Proto se v tomto případě zcitlivuje vnímání z dané lokality. Typicky je změněno diskriminační čití – srovnejte pravou a levou stranu.

Testem může být např. ukázání šíře ramen na výšku (obr. vlevo), porovnání váhy dvou sklenic (obr. uprostřed a vpravo), dále grafestezie (poznání písmen nebo čísel, které člověku píšeme na kůži) apod. Trénink vnínání horní končetiny v prostoru na videu dole.

V terapii dysfunkcí malého prsního svalu je třeba uvažovat v kontextu jeho neoddělitelnosti od těla. Vše ovlivňuje vše. Dobré je myslet i na anatomické varianty, např. porucha v této lokalitě může být způsobena nultým žebrem. Proto při nastavení terapie vždy vycházíme z celkového vyšetření a reakce na zatížení.