Bolesti kyčle či třísla. Znáte femoroacetabulární impingement syndrom?

Byl nebyl jednou jeden Honza. Ten Honza měl v rámci boje o princeznu bolesti v oblasti třísla. Zejména flexibilitu měl bídnou a při pokusu nakopnout draka do brňavky ho bolest v třísle omezila tak, že boj přerušil a odešel ke svému ortopedovi. Ten mu řekl, že pokud chce i nadále bojovat s draky na plný úvazek, je třeba operace. V opačném případě by měl zapracovat na své zápecnické kariéře.

Natažené tříslo vs. FAI

Z pohádky do reality. V čem je rozdíl nataženého třísla a femoroacetabulárního impingement syndromu (dále jen FAI)? Ať už pravidelně nakopáváte draka nebo míč, diagnóza „natažené tříslo“ zobrazuje četné portfolio příčin. Nejčastěji se jedná o natažení úponu tzv. kyčelních ohybačů (bedrokyčlostehenní sval, přímá hlava čtyřhlavého svalu stehenního aj.) nebo skupiny přitahovačů – adduktorů.

Většinou k tomu dojde tak, že nerozcvičený sportovec nemá nic lepšího na práci než vyběhnout na hřiště a nakopnout míč co nejsilněji směrem na bránu. Někdy mu to projít může, ale opakovaní tohoto ne právě rozumného chování zvyšuje riziko vzniku úrazu.

Naproti tomu FAI je něco jiného. Nejedná se o problém s vazem, ale s kostí. V těle platí jednoduché pravidlo: Pokud něco zatěžujete moc a případně ještě v neoptimálním nastavení, tkáň se přizpůsobí. Když to budete dělat dostatečně dlouho, tkáň se změní. To je případ FAI, kdy při opakovaných „dorazech“ do kloubu, dochází ke vzniku kostního výrůstku na hlavici kosti stehenní nebo na kyčelní jamce. Nebo v obou místech současně. A výrůstek v místě, kde nemá co dělat, jednoduše pohyb omezuje.

Nejčastěji FAI nacházíme u sportovců, kteří potřebují velký rozsah pohybu v kyčlích. Jsou to ti, kteří propadli baletu, sportovnímu aerobiku, karate či gymnastice. Problémem jsou také specifické pohyby, které dělají brankáři ve fotbalu či hokeji. Výskyt FAI v populaci se udává 10 – 15 %. Osobně si myslím, že ve výše uvedených sportech jsou reálná čísla zcela jiná. Uvedená procenta jsou totiž v celé populaci a takový chronický televizní sedač FAI opravdu nemívá (a že jich je – myslím těch sedačů). A pozor, FAI může vzniknout i po operaci aloplastiky kyčle (tzv. „umělá kyčel“).

Příznaky

• startovací bolest v třísle, kyčli nebo zadní straně stehna,
• bolest v koncové pozici pohybu (dřep, sed s nohou přes nohu, leg press, veslování apod.),
• lupání v kyčli,
• úhybný oblouk pánve do strany při provádění dřepu („obkroužení“ překážky v pohybu),
• pozitivní FADDIR test (uvedeno níže).

Pokud chcete mít jasno, udělejte si test. Hned na úvod ale pozor! Tento test zobrazuje jen FAI lokalizovaný na přední hraně acetabula (kyčelní jamky), zadní je třeba provádět jinak (v extenzi a zevní rotaci).

Provedení testu: Uchopíme testovanou končetinu a současně provedeme flexi (pokrčení) v kyčli, addukci (překřížení s osou druhostranné končetiny) a vnitřní rotaci (koleno směřuje dovnitř, chodidlo ven). Již z podstaty pohybu je vám jasné, že to NEBUDEME DĚLAT u osob s umělým kyčelním kloubem, protože… to prostě není dobrý nápad.

Při pozitivitě testu udává vyšetřovaný bolest v třísle testované nohy (té, co jí hýbeme).

Pohybová terapie

Budeme uvolňovat kloubní pouzdro a svaly v okolí – posilovat stabilizátory kyčle – dodržovat režimová opatření. A pokud to nepomůže, budeme operovat! (Tedy my fyzioterapeuti nee, ale lékaři specialisté ano.)

Je nutné pamatovat na to, že aby byla terapie cílená, je třeba ji nastavit dle výsledků kineziologického rozboru. (To je takové vstupní vyšetření, které provádí fyzioterapeut.)

Tedy my to teď pojedeme tak trochu naslepo. Pokud tedy máte potíže dlouhodobějšího rázu, nečekejte, až přiletí drak a leťte ke svému fyzioterapeutovi.

Uvolnění kloubního pouzdra a strečink

Uvolnění kloubního pouzdra provedeme vyvěšením vleže na posteli tak, že ošetřovanou nohu svěsíme dolů a zapřeme buď o postel (jako je na obrázku), nebo necháme na zemi opřenou o nehty (ne o prsty, o nehty) tak, aby se končetina co nejlépe uvolnila. Mazáci mohou zkusit PIR ošetření – kyčel vtáhnout do jamky, výdrž 10 s, povolit a nechat vyvěsit 20 s. Opakovat 5 x.

A jak je to s tím protahováním svalů? Tak teď pozor. Řekli jsme si, že osteofyty (kostní výrůstky) se tvoří, když opakovaně silově naráží kost na kost a v maximu pohybu. Ale protahovat je nutné. Co teď? Platí, že volíme takové pozice, kdy PROTAHUJEME SVAL, ALE NEJSME PŘITOM V KONCOVÉM ROZSAHU POHYBU DANÉHO KLOUBU. Správné provedení poznáte tak, že cítíte tah ve svalu a NE bolest někde jinde. Chyby ve strečinku jsem již popsala ve speciálním článku, najdete jej ZDE.

Zajímat nás bude

• bedrokyčlostehenní sval,
• hruškovitý sval,
• hamstringy,
• adduktory (svaly vnitřní strany stehen).

Pozn. Protahujeme to, co je zkrácené, což nám řekne vyšetření dle kineziologického rozboru.

1. Protahování bedrokyčlostehenního svalu bez podsazení pánve vůbec nemá smysl. Proto, pokud dosud nevíte, jak na to, odkazuji na svůj text ZDE. Ono vysvětlit to ve zkratce není snadné, ale naučit se je naprosto nezbytné.

2. Hruškovitý sval nejlépe ošetříme rolováním. Pozor na častou chybu v nastavení válce. Válec není rovnoběžně s pánví, je ŠIKMO! Pořád a pořád vidím špatné nastavení, které logicky sval důkladně neošetří. Nechybujte zbytečně!

Výhodou rolování je fakt, že sval dobře ošetříme a nemusíme volit extrémní koncové pozice. Pozice, uvedená na obrázku, je vhodná pro přední i zadní FAI. Ale výjimky samozřejmě mohou být. Pokud bolí v třísle, pryč od toho a hledejte jinou alternativu (třeba s tenisákem o zeď). Mimochodem, s tenisákem ve stoje o zeď je prakticky jediná možnost, jak ošetřit spasmus hruškovitého svalu u pacientů s aloplastikou kyčle. Jak na to je uvedeno v textu ZDE.

Jaké provedení z uvedených variant vybrat, je jednoduché: Je třeba cítit, že sval ošetřujeme (je to nepříjemné), ale nebolí to nikde jinde a ani to neperiferizuje, tj. nedráždí to vznik bolesti střílející kamkoliv do dolní končetiny. A po 30 sekundách rolování cítíme, že je to nepříjemné méně, že si to „zvyklo“.

3. Protahování hamstringů provedeme přes roler, strečink, nebo dynamicky rumunským mrtvým tahem. Ten cvik je prostě báječný! Používám prakticky u všech klientů, kteří jsou schopni jej technicky provést a trápí je koleno, kyčel či záda. Více ke strečinku této důležité svalové skupiny je uvedeno na blogu ZDE.

4. Adduktory (přitahovače) protáhneme v pozici sedu roznožného nebo vkleče na jednom koleni. Výhoda druhého cviku je ta, že můžeme protahovat v různých tenzích nezávisle na druhé končetině, což se hodí zejména v případě, že ošetřovaný má na jedné straně např. svalové poranění.

Mimochodem, víte, že dle testovací baterie FAČRu je test sedu roznožného splněn, pokud dáte předloktí celou plochou na zem a vydržíte s nataženými koleny a chodidly směřujícími ke stropu po dobu 5 sekund (ehm, jak předvádím já na obrázku nahoře)? Už jste to zkoušeli? A jak to vypadá? V pohoděěěěě, že? Jo a nohy jsou od sebe v úhlu 90 stupňů, tedy pokud jste se podsadili tak nějak decentně, tak natestovat ještě jednou!

V posilování potřebujeme aktivovat pelvitrochanterické svaly – odkaz ZDE a hamstringy – odkaz ZDE. Ale jo, my je sice protahovali, ale ony jsou slabé i zkrácené, víme? Můžeme zvolit třeba cvik elevace pánve na roleru nebo již zmiňovaný rumunský mrtvý tah. Více o posilování zase v některém z příštích textů, zase se dostávám do románové formy a je to už moc dlouhé.

Režimová opatření

• vyvarovat se pohybům, které bolest spouští,
• pokud se vyskytuje v třísle i boule, je dobré udělat ultrazvuk, zda to není třeba kýla,
• ve cvicích ubrat z koncových pozic (dřep, leg press apod. – nedotahovat do maxima),
• myslet na výše uvedené i u strečinku (ne do koncových pozic v kyčli, volit jiné cesty),
• při přetrvávajících potížích je vhodná operace, výsledky jsou velice dobré a návrat ke sportu poměrně rychlý (záleží, co vše se bude „řezat“),
• pozor! neplatí, že operací – pokud stav cvičením nekompenzujete – se problém vyřeší, a vy budete junáci s kyčlí, která vydrží vše, až do konce vašich dní. Ani nápad. Nikdo neříká, že se milý osteofyt nevytvoří znovu – pokud mu k tomu dáte svolení. A to svolení je, když kašlete na kompenzaci, aby bylo jasno! Kašel si nechte na covid nebo nachlazení, ke kompenzacím prostě nepatří. Howgh!

P. S. Přednášku o FAI, která proběhla na konferenci Tělovýchovné lékařství 2021 konané dne 4. 11. v Českých Budějovicích, kde by chtěl žít každý, najdete ke stažení ZDE.